中西医结合治疗足癣继发重度细菌感染13例临床分析

陈 虎，裴 林，郑树茂，马学伟

(河北省中医药研究院医院皮肤科，石家庄 050031)

足癣是一种由真菌引起的皮肤、皮下组织慢性感染性疾病，其发病与足部多汗、穿鞋太紧、不讲卫生以及足部畸形等因素有关，足汗蒸发不畅、局部潮湿、平时穿公共拖鞋等为多种诱发因素。临床表现多种多样，常为粟粒大小水疱、丘疹，趾间浸渍发白或糜烂，角化过度或伴皲裂，少数可呈边缘活动中央痊愈的体癣样皮疹。病程慢，夏季重，冬季轻，自觉瘙痒。真菌镜检可见菌丝或孢子。真菌培养主要是毛癣菌、表皮癣菌，近年发现念珠菌感染者呈增多趋势。如果足癣治疗不及时，再有足部受外伤就可能导致足癣继发细菌感染，最常见的感染途径为微小外伤、昆虫或蛇叮咬所致，另外接触含有致病菌的沙石也能感染［3，4］。足癣继发重度细菌感染临床较少见，现对我院2007年1月～2010年5月收治的确诊为足癣继发重度细菌感染13例的临床特点及治疗作一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

根据病情、皮损特点及实验室检查结果，诊断为足癣继发重度细菌感染，其中男11例，女2例，年龄19岁～48岁。细菌感染前水疱型5例，浸渍糜烂型8例，有外伤史者9例，有昆虫叮咬史者4例。

1.2 体征

小腿肿胀10例占76.92%，足底窦道8例占61.53%，足髁部窦道2例占15.38%，足背溃疡5例占38.46%，足底窦道合并其他部位溃疡5例占38.46%。

1.3 自觉症状

瘙痒 4例占 30.77%，瘙痒伴疼痛 5例占38.46%，胀痛4例占30.77%。

1.4 主要实验室指标

血常规:白细胞升高11例占23.07%。真菌检查:直接镜检，用无菌注射器抽取溃疡内脓血样物质直接制片，显微镜下观察到菌丝及孢子3例占23.07%;真菌培养:用含有氯霉素的葡萄糖蛋白胨琼脂培养基接种溃疡内脓血样物质，分别置于27℃和37℃的恒温箱内培养，1周后呈典型菌落13例(100%):菌落呈酵母样、奶油样、光滑、闪光、陈旧菌落有皱褶。镜下可见大量椭圆形芽生孢子、假菌丝，菌丝上顶生芽生孢子呈短链状。后重复培养2次，菌落特征和镜下特点均与第1次相同。PAS染色显示，表皮下组织可以见到菌丝及孢子。细菌培养及药敏试验有金黄色葡萄球菌生长，对环丙沙星、阿奇霉素、红霉素、庆大霉素、复方新诺明等敏感，对氨苄西林、亚胺培南、苯唑西林、青霉素耐药。真菌药敏试验对两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感，对伏立康唑耐药。

1.5 诊治过程

根据病情、皮损特点及实验室检查结果，诊为足癣继发重度细菌感染。

1.5.1 内服 给予阿奇霉素每次250mg，每日2次口服;氟康唑(三维康，上海三维制药公司)300mg，口服每日2次;2周后改为阿奇霉素(石药集团欧意药业公司)，口服 250mg，每日1次;氟康唑150mg，口服每日2次。

1.5.2 外用 中药外洗于患处:黄柏40 g，土茯苓 40 g，苦参 40 g，紫珠 20 g，滑石 20 g，公英 30 g，白鲜皮 30 g，板蓝根 30 g，儿茶 20 g，黄连 20 g，四季青30 g，水煎沸腾后小火煎30min滤过、晾温，外洗患处15min，每日1次。

2 结果

经治疗1个月后病情明显好转，肿胀明显减轻，范围缩小，表面颜色变暗，糜烂渗液消失。取溃疡处组织再次做细菌和真菌培养，13例连续2次均为阴性，2个月后足跖部溃疡均愈合。

3 典型病案

患者，男性，51岁，建筑工，河北行唐人。左小腿及左足红肿并伴有轻度疼痒1月余。缘于2009年2月中旬开始逐渐左小腿及左足红肿，开始无明显自觉症状，后伴有轻度疼痒。曾就诊于当地某医院诊为左下肢软组织拉伤，给予口服及静点头孢类抗生素后左小腿肿胀减轻，但左足仍红肿明显，且左足底出现数个大小不等的破口。以后破口逐渐增大加深，有脓血样物质渗出并伴有明显疼痛。为求进一步诊治于2009年5月15日到我科就诊。

患者自发病以来有轻度发热，无头痛、咳嗽。既往体健，曾于3个月前左足跖被建筑工地沙石划伤，未治自愈。无类似疾病接触史，无肝炎、结核等其他传染病史。曾患有足癣，经治疗后痊愈。无长期应用激素的病史。未到过疫区及牧区，嗜好抽烟、饮酒，家族中无同病患者。

体格检查:体温 36.9℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压130/85mmHg。营养中等，一般情况良好，心、肝、脾、肺、肾等系统检查无明显异常。皮肤科检查:左足明显肿胀，呈暗紫红色浸润性斑片，无明显边界，皮温略高，有触痛。足跖有角化过度呈深黄色，前部中央可见数个大小不等、深浅不一的溃疡，内有少许脓血样物质渗出。溃疡口周围皮肤可见浸渍，各趾间弥散分布有小米粒大小红色丘疹伴有中度浸渍糜烂。

实验室检查:血常规:白细胞总数11.6×109/L，中性粒细胞 78%，淋巴细胞 13.1%，血色素126g/L，血小板 263 ×109/L，血糖 5.3mmol/L，肝肾功能、尿常规及其他系统检查均未见异常。真菌检查:直接镜检，显微镜下观察未见菌丝及孢子;真菌培养:1周后菌落增至2cm2，菌落呈酵母样、奶油样、光滑、闪光，陈旧菌落有皱褶。镜下可见大量椭圆形芽生孢子、假菌丝，菌丝上顶生芽生孢子呈短链状。后重复培养2次，菌落特征和镜下特点均与第1次相同，细菌培养及药敏试验有金黄色葡萄球菌生长。2个月后，足跖部溃疡愈合。

4 讨论

足癣的治疗是根据病原菌的不同而选择的药物也有所不同，对于单独由真菌引起的足癣可用抗真菌药物如氟康唑等，连续用药2个月以上。也有氟康唑合并特比萘芬治疗成功的报告，两性霉素B对顽固性病例目前仍为最有效的药物。对于足癣继发细菌感染的病例，除了做真菌培养和药敏试验外，同时要做细菌培养和药敏试验，从而有针对性地进行治疗。

中医学称足癣为“脚湿气”，其病机多因脾、胃二经湿热，下注于足，郁结肌肤而成，治宜清热解毒利湿，所用外洗方中黄柏、黄连、苦参、滑石清热燥湿，土茯苓、公英、板蓝根、白鲜皮清热解毒，四季青清热解毒、凉血敛疮，儿茶收湿敛疮、生肌止血，紫珠收敛止血、解毒疗伤，诸药配合可使湿能祛、毒能清、伤口得以愈合。

该病患者发病前多有外伤史，临床表现为足部的明显红肿、溃疡形成，我们取溃疡内脓血样物质镜下观察有多数病例(69.23%)未见到菌丝及孢子，但Gran染色可见到革兰氏阳性球菌和中等量炎细胞，细菌和真菌培养分别有金黄色葡萄球菌及热带念珠菌生长。因此，本病现状是由于真菌和细菌混合感染所致，这与以往报道的病原体单独由真菌引起有所不同［1］，而热带念珠菌引起的足癣也少有报道。

本病需首先与念珠菌性肉芽肿相鉴别。念珠菌性肉芽肿又称深部念珠菌病，1950年由Hauser及Rothman首先报告将念珠菌性肉芽肿分为2种类型，即 Hauser-pothman 型和 Busse-Buschke型［5］。该病是由内源性或外源性念珠菌感染引起的皮肤及皮下组织增生、结节、溃疡及肉芽肿形成，常伴口腔黏膜及指甲感染，多发生在免疫功能有缺陷或皮肤完整性受损的患者，致病菌多为白念珠菌［6］。其次与足菌肿鉴别。足菌肿是一种由真菌、放线菌及细菌引起的皮肤、皮下组织和骨骼的慢性肉芽肿感染性疾病。病原体为真菌、放线菌和细菌，其中放线菌为最常见的致病菌之一，临床表现的主要特点为局限性皮肤肿胀，窦道形成及颗粒排出。实验室检查中主要是取脓液和脓液中似硫磺样颗粒进行Gran染色后镜检，如为放线菌，颗粒镜下为菌团，中心部位为革兰氏阳性，边缘的流苏样棒状体染为阴性，颗粒外脓液中可见到革兰氏阳性分枝状菌丝［7］;另外还需与足部湿疹和掌跖脓疱病相鉴别。足部湿疹、皮疹多形性，常有渗出倾向，边界不清，在足背、足趾、足弓对称分布，真菌镜检与培养均阴性;掌跖脓疱病以粟粒大小的小脓疱为主，边缘不清，在手掌或足跖对称分布，真菌镜检与培养均阴性［8］。

根据该病患者的临床表现、病原菌的种类及相关药敏试验，并结合临床经验和文献报道，初期全身应用氟康唑(三维康)、阿齐霉素，并加用中药外洗溃疡及足趾间。治疗4周炎症控制后停用阿齐霉素，其他治疗方案不变。治疗8周后，病变取得了明显的疗效，肿胀明显减轻，范围缩小，表面呈灰褐色，窦道愈合。用药期间定期做相关实验室检查，各项指标均未发现异常，痊愈后随访一切正常。

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