关于钙离子拮抗剂和钙离子在治疗高血压中的点点滴滴

关清雅

（新疆塔城市人民医院，834700）

血压是指血液在血管内流动对血管壁产生的侧压力。绝大部分高血压患者（90%以上）都没有特定的病因，多是随着年龄增加，血管壁弹性减弱，阻力增加而引起的。在心肌和血管壁平滑肌细胞膜上都有钙离子通道，它像一扇大门一样控制钙离子的出入，细胞内钙离子浓度的增加，可以引起细胞的收缩，使血管阻力增加，血压升高。钙离子拮抗剂就像忠实的门卫，它与钙离子通道结合后就阻止了钙离子进入细胞，从而使血管松弛，阻力减小，血压降低。另外，有些钙离子拮抗剂如氨氯地平（络活喜）、地尔硫卓还能直接舒张供给心脏血液的冠状动脉，用于治疗心绞痛。

钙离子拮抗剂

钙离子拮抗剂也叫钙通道阻滞剂，是高血压治疗中一类非常重要的药物，我国有一半以上服药治疗的高血压患者应用钙离子拮抗剂。国际上的重要临床研究显示，亚洲患者对钙离子拮抗剂更敏感，也更容易坚持治疗。

1．第一代的钙离子拮抗剂是硝苯地平（心痛定），使用历史最长、最普遍。服用心痛定后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳快、面红，不容易坚持治疗。另外，心痛定作用持续时间短，一般每天需服用3次，并且2次服药间血压可能会上升，很难做到24h有效控制血压。基于我国经济发展现状，还有相当部分患者需要这种价格低廉的药物。但需注意不要长期、大剂量服用短效的钙离子拮抗剂，可以加用β受体阻滞剂以加强疗效，减少副作用。

2．第二代的钙离子拮抗剂包括短效钙离子拮抗剂的缓释和控释剂型（以达到作用持续时间延长、副作用减少的目的），克服第一代钙离子拮抗剂的缺点，但患者的胃肠道功能可能影响药物的疗效，所以此类药不能掰成两半服用。

3．第三代钙离子拮抗剂的代表药物是络活喜，也是目前唯一长效的钙离子拮抗剂。它的半衰期长达35～50h，因此不需要使用缓释或控释剂型就可以做到每日服用1次即可24h平稳控制血压，并且它的疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次不会造成血压升高。

值得一提的是，钙剂与钙离子拮抗剂并不矛盾。实际上，这两种药物虽然作用相反，但联合使用时，其作用非但不会相互抵消，反而能相互促进。

补钙是为了纠正负钙平衡，防止体内的钙代谢紊乱和骨钙丢失，同时避免钙盐异常沉积在血管、软组织内，减少动脉粥样硬化的发生。细胞膜上有专门的钙离子通道，正常情况下，细胞外的钙离子浓度远远大于细胞内的钙离子浓度，这种浓度梯度的维持主要靠的是钙离子通道。一旦细胞膜上钙离子通道调控失灵，大量钙离子就会进入细胞内，引起血管平滑肌收缩，血压就会升高，甚至会引起心绞痛、心肌梗死。钙离子拮抗剂可拮抗钙离子通过细胞膜进入细胞，从而减少血管的收缩。适当正确地使用钙离子拮抗剂能及时关闭钙离子通道，阻断钙离子的非正常内流。临床中常用的钙离子拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等都是治疗高血压的首选药物。由此可见，钙剂与钙离子拮抗剂均能起到保护心脑血管、预防和治疗高血压的作用，两者同服并不矛盾。

临床研究发现，老年高血压患者在服用降压药的同时，服用钙剂有助于降低血压。此外，补充钙剂能抵消高盐膳食对自发性高血压的致高血压作用，这可能与钙剂可防止血浆中去甲肾上腺素浓度的升高有关。

现在把钙拮抗剂和转换酶抑制剂也作为了降压第一线药物。老年患者应该首选利尿剂和钙拮抗剂。年轻患者，特别是心律快的，首选β受体阻滞剂。有冠心病的患者首选β受体阻滞剂、钙拮抗剂和转换酶抑制剂。糖尿病人选转换酶抑制剂。肾功能不全的患者选呋塞米、钙拮抗剂和转换酶抑制剂。慢性呼吸道阻塞的患者，选钙拮抗剂和转换酶抑制剂。左心衰的患者用钙拮抗剂、α受体阻滞剂加利尿剂。

利尿剂主要有氢氯噻嗪。β受体阻滞剂为洛尔类，如美托洛尔。转换酶抑制剂为普利类，如卡托普利。钙离子拮抗剂主要有硝苯地平、维拉帕米。

降压药物选用的原则

1．应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。

2．服用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。

3．使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐位起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。

4．缓进型第一期病人症状不明显，一般治疗（包括镇静剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂、复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗，如利血平、肼屈嗪和利尿药合用或再选加转换酶抑制剂、节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂等。第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂，如盐酸可乐定、长压定等治疗。

5．临床上常联合应用几种降压药物治疗，其优点是：药物的协同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量；减少每种药物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血压下降较为平稳。最常用的是利尿剂和其他降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用；利血平与肼屈嗪、β受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。

6．急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法；如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不宜太显著，以免肾血流量减少，加重肾功能衰竭。

7．对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。

近年来多选用钙离子拮抗剂作为降压首选药，尤其对伴有冠心病心绞痛者尤为适宜，对有传导阻滞、心动过缓者亦甚安全；亦可选用转换酶抑制剂，对伴有心功能欠佳者更适宜，对血压过高者上述两药可同时应用；对有心动过速者可选用β受体阻滞剂，尤其对心肌梗死后伴有高血压、心动过速或过早搏动者可能有预防猝死的作用；对持久血压不易下降者有时需上述三药同时应用，但应从小剂量开始，并经常随访血压。近年研究证明，硝苯地平与卡托普利有逆转高血压引起的左心室肥厚的作用，故特别适合高血压合并心脏病患者。

体会

笔者从事临床工作二十多年，认为从第一代钙离子拮抗剂直到现在的联合用药，只要合理正确用药，高血压病可以得到控制，减少并发症的发生，延长患者的寿命。