张小钦
(中建二局二公司医院,河南 洛阳 471001)
血管炎症在临床上分为特定的免疫性系统性血管炎(如巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、变应性白细胞破碎性血管炎、血栓形成性血管炎等)和有血管炎性病理改变的血管性疾病(如动脉粥样硬化、心血管系统疾病、缺血性脑血管系统疾病、肿瘤等)[1]。类风湿性关节炎(RA)血管病变属于免疫性血管炎,其病程较长,病情复杂,治疗较困难,临床容易复发,是RA的一种难治性关节外表现。
西医学认为,RA血管病变的病理表现为血管壁细胞浸润和坏死、纤维素样物质沉积、血管内皮水肿、增殖,引起血管腔狭窄、闭塞,从而使组织缺血、坏死。局部症状常有指趾苍白、发麻或痉挛性疼痛、雷诺现象、肢体发冷,严重者可发生溃疡坏死。临床上常将此类疾病归属中医“血痹”、“脉痹”范畴。《素问·痹论》载:“岐伯曰:风寒湿三气杂至,合而为痹也……以夏遇此者为脉痹。”是指以血脉症候为突出表现的痹证。另有“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”。《黄帝内经》中说:“夫脉者,血之府也”,“心主身之血脉”。因此,血与脉、心三者在生理上有密切的关系。RA血管病变从心辨证论治有其深刻理论依据。
RA血管病变引起的血管炎性表现,主要是肢体的缺血性改变,如指趾苍白,肢体发冷,指趾发麻,指趾痉挛性疼痛,严重者可发溃疡坏死。血流障碍也可加重关节的疼痛,肿胀,晨僵,关节畸形,功能障碍。病变发在中枢部位也可引起剧痛、恶心、呕吐、失眠、视力障碍以至偏瘫[2]。其中医病理基础为脉络瘀阻。心主一身之血脉,益心血以使血脉充盈而不虚,行心血以使血络通利而不滞。另外,心主藏神,神对机体各方面的功能活动具有统摄、调节功能,同样对血络的功能活动亦具有重要的调节作用,调理神机则可理络。因此,依据“心主血络”理论从心调治血管病变,在清热、散寒、利湿、疏风等辨证论治基础上加用疏通心气、心脉之药,治疗RA血管病变可取得不错的效果。苏合香亦名苏合香油(《太平惠民和剂局方》)。味辛,性温。入心、肺、肝、脾经。功能:通窍、辟秽、开郁、豁痰。《本经逢原》载:“苏合香,聚诸香之气而成,能透诸窍脏,辟一切不正之气,凡痰积气厥,必先以此开导,治痰以理气为本也。凡山岚瘴湿之气,袭于经络,拘急弛缓不均者,非此不能除。”现代研究表明苏合香具有抗血栓和抗血小板聚集作用,能明显延长复钙时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间,降低血浆纤维蛋白原含量,促进纤溶酶活性。本品还有温和的刺激作用,用于局部可缓解炎症,并能促进溃疡与创伤的愈合。我们在临床上依据苏合香能行气走心脉的理论,多用苏合香油适量滴入中药汤剂中口服,取得不错疗效。
患者,女,69岁,因反复多关节肿痛16年,手指疼痛青紫10余天为主诉就诊。患者16年前因受凉后出现双腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛,伴有晨僵约1h,无皮疹、口腔溃疡、雷诺现象,曾在多家医院就诊,诊为类风湿性关节炎,曾服用强的松、雷公藤多苷片、芬必得及中药等治疗,未系统坚持服用,症状时轻时重。逐渐出现双侧腕关节僵直,手指变形。10天前无明显诱因受冷后出现右手食指、中指、无名指末梢青紫,刺痛,阵发性发作,夜间明显。查体:体温36.3℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差。心肺腹部体格检查未见明显异常。专科体查:双腕关节轻微肿痛,压痛(+),活动受限;双手掌指关节尺侧偏斜,第2~5指呈天鹅颈改变,无明显肿痛;左手第2~4指第二节以及末节皮肤青紫,皮温低,压痛明显。中医学诊断为痹证(脉痹),西医学诊断为类风湿性关节炎并血管炎。西医给予英太青胶囊50mg每日2次,口服;甲氨蝶呤(MTX)7.5mg每周1次,口服;来氟米特(LEF)20mg,每日1次,口服。中医以散寒活血止痛为治则,当归四逆汤为基础加减治疗。方用:当归12g,桂枝9g,赤芍10g,川芎10g,细辛3g,通草10g,桃仁10g,红花10g,炙甘草6g,大枣5枚。每日1剂,水煎服。加用苏合香油1.5g入汤剂口服。7剂后患者症状明显好转,14剂后患者关节疼痛减轻,手指青紫消失,手指皮色正常,皮温正常,无肿胀及压痛。服21剂后改为小蜜丸口服维持治疗,随访半年,病情稳定,未再复发。
类风湿性血管炎可以表现为多种形式,如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。主要表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血、血栓病变或雷诺现象、指(趾)坏疽及急性小动脉炎。类风湿血管炎是RA关节外的主要病理改变,可出现在全身各组织和器官,引发复杂的临床表现,是病情严重的指征。类风湿性血管炎是重症RA的表现之一,RA患者的尸检显示,血管炎的发生率为25%,多出现于病程>10年的患者,且多有关节骨质破坏、高滴度类风湿因子等表现,其活动性与关节滑膜炎的活动性并不一致[3]。目前主要是采用激素及免疫抑制剂治疗,激素一般剂量是强的松1mg/kg·d,疗程4~6周。中医依据心主血脉理论从心论治,运用苏合香治疗,取其疏通心脉之作用,可以减少激素用量,缩短病程,常可取得满意疗效。
[1]高兴华,陈楠.血管炎的发病机制.皮肤病与性病,2008,30(1):12-13.
[2]蒋明,David Y.中华风湿病学.北京:华夏出版社,2004:743-744.
[3]练睿,马丽.类风湿关节炎合并类风湿血管炎1例.中日友好医院学报,2008,22(1):61.