全电视胸腔镜下肺叶切除术治疗老年肺部疾病32例的疗效

许力壮 李长远 李志军 毕桂彬 李 洋 (深圳市人民医院急诊外科，广东 深圳 58000)

全电视胸腔镜下肺叶切除术治疗老年肺部疾病32例的疗效

许力壮 李长远1李志军1毕桂彬2李 洋1(深圳市人民医院急诊外科，广东 深圳 518000)

目的探讨全电视胸腔镜下肺叶切除术(VATS)治疗老年肺部疾病的可行性和近期疗效。方法回顾分析2006年4月至2012年1月，采用不撑开肋骨，完全在电视胸腔镜下完成肺叶切除术的32例老年肺部疾病患者，同时行纵隔淋巴结清扫术，其中右肺上叶9例，左上叶2例，右中叶2例，左下叶11例，右下叶8例。结果全组32例手术时间75～170 min，平均(120±30)min。年龄60～78岁。术中出血200～1 600 ml，平均(400±150)ml。术后切口延期愈合2例。术后病理:腺癌17例，鳞癌5例，细支气管肺泡癌1例，转移性腺癌1例，鳞腺癌2例，慢性肺脓肿1例，肺隔离症2例，支气管扩张3例。结论VATS肺叶切除术治疗肺部疾病创伤小，安全可行，术后并发症小，恢复快。对于年龄较大不能耐受开胸手术的肺部疾病患者提供了一次手术治疗机会;对于只能耐受肺局部切除的老年患者，提供了可以耐受肺叶切除的根治性治疗机会。

电视胸腔镜;肺叶切除术;老年;肺部疾病

肺叶切除是外科治疗肺部疾病尤其是原发性肺癌最常用的标准术式。以往采用的开胸手术创伤大，术后并发症多。电视胸腔镜外科手术(VATS)在治疗原发性肺癌方面扮演着重要角色，并取得显著疗效，得到了国际的公认〔1〕。2006年8月至2012年1月，我科采用不撑开肋骨，完全胸腔镜下施行肺叶切除术治疗老年肺部疾病，分析其可行性和近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共32例，男18例，女14例，年龄60～78岁。术前X线片、CT均显示肺部疾病，术前病理诊断为肺癌6例，支气管扩张3例，诊断不明但不能排除肺癌23例。术前合并糖尿病8例，高血压3例，其他心脏病2例，有其他肿瘤史3例。术后病理结果:腺癌17例，鳞癌5例，细支气管肺泡癌1例，转移性腺癌1例，鳞腺癌2例，慢性肺脓肿1例，肺隔离症2例，支气管扩张3例。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管，健侧单肺通气，静脉复合全身麻醉。患者取健侧90°卧位。手术均采用3个切口。于第7肋间腋前线取长约1.5 cm的第一切口(胸腔镜孔)，置入胸腔镜;于腋前线与锁骨中线之间第3、4肋间或第4，5肋间水平，根据所需取出标本大小，做长约2.5～5 cm的第二切口(主操作孔)。于腋后线第9肋间做长约1.5 cm的第三切口(副操作孔)。不用开胸器撑开肋骨，术者完全在监视器指引下用腔镜器械进行操作。术前已确诊为肺恶性肿瘤，或病灶位于肺实质较深部位而术中难以取材确诊者，直接行肺叶切除术;术前未明确诊断的周围型病变，先行包括病灶在内的肺楔形切除术，快速冰冻病理报告为恶性肿瘤后行肺叶切除术。首先解剖肺静脉，后解剖肺动脉，根据具体情况选择结扎、缝扎、Endocutter钉合等处理各血管;肺裂发育不良的切割闭合器予以离断;然后解剖出支气管，用切割闭合器钉合离断。将切除的肺叶放入标本袋，沿主操作孔取出。若为恶性肿瘤，则分区清扫肺门及纵隔淋巴结。于胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管。

2 结果

本组病例包括右肺上叶9例，左上叶2例，右中叶2例，左下叶11例，右下叶8例。本组排除了因粘连严重而延长主操作孔至8～10 cm的3例患者;排除了因术中出血而中转开胸的6例患者。无围术期死亡。手术时间75～170 min，平均(120±30)min。术中出血 200～1 600 m l，平均(400±150)ml。术后并发症包括肺不张4例，术后切口延期愈合2例，术后肺部感染、加强抗感染后治愈2例，房颤2例。住院时间9～24 d，平均12.5 d。拔除胸引管时间3～10 d，平均6.3 d。

3 讨论

常规开胸行肺叶切除术，切口大，牵开器所致术后疼痛明显，持续时间长。VATS治疗肺部疾病创伤小，安全可行，术后并发症小，恢复快。对于年龄较大的不能耐受开胸手术的肺部疾病患者提供了一次手术治疗机会;对于只能耐受肺局部切除的老年患者，提供了可以耐受肺叶切除的根治性治疗机会。

VATS可治疗的肺部疾病包括原发性肺癌、转移癌、慢性肺脓肿、肺隔离症、支气管扩张、中叶综合征、结核球或空洞性肺结核、炎性假瘤、错构瘤、巨大肺大泡(大于10 cm)、淋巴管肌瘤、硬化性血管瘤等，已被最近两年的国际肺癌指南列为肺癌的外科治疗方法之一〔2〕。对于VATS治疗非小细胞肺癌，目前大家普遍比较接受的适应证有:①Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌，支气管镜检未见肿瘤，或肿瘤位于肺段支气管开口以下，不能累及胸壁及不能有纵隔的浸润，胸膜无转移;②术前检查肺门淋巴结无转移，纵隔有肿大的淋巴结并非手术的禁忌证，但术前需行纵隔镜检查或正电子发射CT断层显像(PET-CT)排除纵隔淋巴结转移;③自身一般情况好，能耐受单肺通气，无近期心肌梗死和严重出血倾向等;④直径小于4 cm，位于周边的孤立转移病灶;⑤未行术前放疗，无严重的胸腔粘连;⑥部分高龄，并发症多，肺功能不能耐受传统肺叶切除者〔3〕。

目前VATS肺叶切除术在全国各级医院均有开展，自2006年我科开展VATS肺叶切除术，这项技术逐步在我科普及和完善，通过5年的临床实践，有几点体会:①手术切口变小，主操作孔一般为2.5 cm，辅助切口约为1 cm。②不使用牵开器，术后病人疼痛明显减轻。Mckenna等〔4〕认为只有不撑开肋骨才能称之为真正的VATS。③由于使用先进缝合器(强生公司的爱惜龙)，使手术变得更安全。④对于术中较大出血的病例，立即中转开胸止血，避免造成更严重后果，本组32例不包括中转开胸或延长切口的9例老年患者。⑤与传统的开胸相比，住院时间缩短，但拔除胸引管时间并未缩短。⑥VATS可减轻患者疼痛，使患者恢复更快，尤其是虚弱的患者、高风险和老年患者，使以前不能耐受肺叶切除的患者可以行肺叶切除术。⑦VATS患者术后呼吸功能损失较小。据文献报道，6 min步行实验结果优于开胸术后患者〔4，5〕。⑧与开胸相比，VATS可显著减少肩关节活动障碍。⑨几乎所有的资料均表明，VATS肺癌根治术的疗效与传统开胸手术疗效一致或优于后者。由于电视胸腔镜下胸腔内无死角且有一定的视觉放大作用，因此淋巴结清扫比传统开胸手术更为彻底。⑩老年患者多合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，患者术后发生延长漏气的可能性大，近两年采用生物胶加耐维补片预防肺漏气取得良好疗效。

综上所述，VATS治疗老年肺部疾病创伤小，安全可行，术后并发症小，恢复快;优于传统的常规开胸手术方式。

1 Leschberg G，Holinka G，Linder A.Video-assistedmediastinoscopic lymphadenectomy(VAMLA)-a method for systematic mediastinal lymphnode dissection〔J〕.Eur JCardiothorac Surg，2003;24(2):192-5.

2 Scott WJ，Howington J，Feigenberg S，et al.Treatment of non-small cell lung cancer stageⅠand stageⅡ:ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2ndedition)〔J〕.Chest，2007;132(3):234-42.

3 范盛浩，葛明建.电视胸腔镜肺叶切除术在治疗原发性肺癌中的价值〔J〕.重庆医学.2009;38(15):1963-5.

4 Mckenna RJ，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81(2):421-5.

5 Nakata M，Saeki H，Yokoyama N，et al.Pulmonary function after lobectomy:video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2000;70(3):938-41.

R655

A

1005-9202(2012)12-2522-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.037

1 吉林大学第一医院胸外科 2 公主岭市第三人民医院外科

李 洋(1973-)，男，博士，副主任医师，主要从事肺疾病的诊治研究。

许力壮(1973-)，男，主治医师，主要从事肺癌的治疗研究。

〔2011-09-01收稿 2012-01-12修回〕

(编辑 袁左鸣)