氯吡格雷在缺血性血管疾病中的个体化应用☆

金海强孙永安黄一宁

氯吡格雷在缺血性血管疾病中的个体化应用☆

金海强*孙永安*黄一宁*

氯吡格雷 单核苷酸多态性 药物相互作用

每种药物的个体反应差别很大，对任何一种药物，千篇一律单一剂量用于所有患者的时代已经过去，对不同的个体，寻找个体化因素、进行个体化治疗已经是大势所趋，也是现代循证医学发展的方向［1－2］。作为第二代的ADP受体阻断剂，氯吡格雷已经在预防和治疗缺血性心脑血管疾病中发挥了重要的作用。然而，和任何一种药物一样，并不是所有的患者都能获得理想效果，约4%～10%的患者对该药是低反应甚至是不反应，这种“低反应性”与某些服用氯吡格雷患者的临床事件转轨密切相关，尤其是急性冠脉综合征患者［3－4］。因此，对氯吡格雷疗效的个体反应性差异问题应引起临床工作者的重视。

1 氯吡格雷的药效及药动学特点

氯吡格雷不可逆的选择性抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）与它的血小板受体结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，促进环化腺核苷一磷酸（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）依赖和前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）刺激的舒血管物质磷酸蛋白（vasodilator stimulated phosphor protein，VASP）的磷酸化，抑制纤维蛋白原受体（GPIIb／IIIa）活化，从而起到抑制血小板聚集的作用。除直接结合ADP受体外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制由其它激动剂诱导的血小板聚集。但氯吡格雷不能抑制磷酸二酯酶的活性，对血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、前列环素合成及磷脂酶活性没有明显影响，这种通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用的方式，会对暴露于氯吡格雷的血小板寿命产生影响，血小板功能的恢复有待于血小板的更新，一般在治疗终止后的5 d左右血小板聚集和出血时间才能逐渐回到基线水平。从第1天起，每天重复给氯吡格雷75 mg血药浓度在5～7 d达到稳态水平，此时，每天服用氯吡格雷75 mg，对血小板平均抑制维持在40%～60%的水平。给予负荷剂量300 mg时，血药浓度在6～15 h就可以到达稳态水平，继续增加负荷剂量到600 mg，甚至900 mg，血药浓度达峰时间会更快［4－5］。

2 氯吡格雷低反应性的定义及检测方法

目前，衡量氯吡格雷个体低反应性的指标有两方面：一是实验室指标，即服用氯吡格雷后通过血小板聚集率测定仪检测血小板聚集率以及流式细胞仪测定血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa表达量等；二是临床指标，即服用氯吡格雷已达稳态血药浓度期间，患者仍然有不良缺血性临床事件发生的情况。但是，迄今为止，对氯吡格雷低反应性的界定国内外还没有统一的标准，大多数研究者采用的是经验性标准，如Muller教授等认为当给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷4 h后对ADP诱导的血小板聚集率同基线相比较，抑制＜30%为氯吡格雷低反应性，抑制 ＞30%则为正常反应；而 Gurbel等［6］将其定义用百分比计算血小板聚集率，用5 μmol／L的ADP作为诱导剂，其基线值与氯吡格雷使用后的最大血小板聚集率的差值 ＜10%称为氯吡格雷低反应性；还有的学者认为衡量氯吡格雷反应性差异应该站在临床角度［6－7］。由于不同实验室采用的测量方法和标准不同，以及影响血小板聚集率测定因素的复杂性，目前，全世界还没有根据实验室检查结果对氯吡格雷反应性差异进行调整的标准。

3 氯吡格雷低反应性的影响因素

影响氯吡格雷个体反应性的因素是多方面的，到目前为止，很多的因素还没有完全阐明。除了与患者的低依从性，病人本身的因素如肥胖，胰岛素抵抗，基础疾病等有关外，还与患者的遗传因素密切相关，这些遗传因素涉及到氯吡格雷进入肠道后编码肠道P－糖蛋白流出转运体基因（ABCB1），在肝脏中涉及其活性产物转换的基因，如细胞色素C氧化酶2C19、2B6、1A2、3A4、3A5等，以及生物学作用相关基因，如编码ADP受体的基因（P2RY12）、编码纤维蛋白原受体的基因（ITBG3）等［8］。

3.1 遗传因素——基因多态性

3.1.1 CYP450系统 作为一种本身并无活性的前体药物，氯吡格雷必须通过在肝脏中由细胞色素C氧化酶 （CYP450）的代谢，将其氧化形成2－氧基－氯吡格雷，然后再经过水解才能形成活性代谢物（一种硫醇衍生物），从而起到抗血小板聚集作用。氯吡格雷发挥生物学作用必须经过CYP450系统的两步代谢，参与第一步代谢的酶有CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19；参与第二步代谢的酶有CYP2B6、CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19，其中CYP2C19是众多CYP450系统中影响氯吡格雷代谢最引人关注的酶［9］。2009～2010年美国的FDA连续三次在其网站上发布了CYP2C19基因多态性与氯吡格雷代谢相关的公告，并在氯吡格雷的药品说明书上补加了一个提示框，提醒医务工作者在使用氯吡格雷的时候要特别注意患者CYP2C19基因的个体差异，并推荐在CYP2C19存在去功能化突变时，增加氯吡格雷剂量或者改用别的药物替代［10］。到目前为止，有25个CYP2C19多态性位点被发现，在这些多态性中，CYP2C19*2最为常见，其cDNA681位G＞A，这种去功能化突变导致其隐源性剪切位点改变从而产生无功能的蛋白酶［11］。近些年来，有很多的研究都证实了CYP2C19*2去功能化突变对服用氯吡格雷后的血小板聚集率以及临床事件都有重要影响［12］。除了CYP2C19*2多态性外，也存在CYP2C19*3多态性，后者指的是cDNA636G＞A突变导致提前出现终止密码子而引起的蛋白质功能的改变，此位点的多态性同样与氯吡格雷的代谢效能密切相关，只不过CYP2C19*3多态性的频率远远低于CYP2C19 *2，在欧洲人群仅占0～2%，亚洲人群有0～13%，非洲人群有0～2%，美国本土人群没有发现［10］。其他位点的CYP2C19单核苷酸多态性，如CYP2C19*4、5、6、8等，由于其发生的频率非常低，故其与氯吡格雷代谢关系研究的不是太多。

CYP3A4，CYP3A5，CYP2B6在氯吡格雷的生物转化中也起到一定的作用，有等位基因突变的上述基因与野生型相比，血浆氯吡格雷活性代谢产物的量以及的血小板聚集抑制率都降低，然而CYP2C9，3A5，1A2多态性改变似乎与氯吡格雷的生物转化关系不大［13］。

3.1.2 其他基因多态性 除了国内外学者研究比较热的CYP450系统外，其他涉及到氯吡格雷生物学作用的基因多态性也可以引起氯吡格雷药效学，药动学以及临床功效的改变。ABCB1基因多态性：作为口服药物，经肠道吸收入血是氯吡格雷发挥其生物学作用的前提，P－糖蛋白流出转运体是由ABCB1基因编码的氯吡格雷肠道吸收载体。3435C＞T的多态性改变会引起氯吡格雷的转运受限，从而导致其生物利用度大大下降，临床不良事件发生率也会比野生型高［14－15］。P2Y12受体基因多态性：氯吡格雷活性代谢产物结合的受体之一是P2Y12，理论上讲，他的功能异常也会对氯吡格雷的药效学产生重要影响。然而，FAST-MI研究并没有发现P2Y12受体基因多态性 （P2RY12）与氯吡格雷反应性有明显关系，后续的其他研究也有相似的发现。

3.2 非遗传因素 导致氯吡格雷生物转化最重要的基因多态性位点CYP2C19*2仅能解释大约12%的氯吡格雷个体低反应性问题，也就是说还有很多的非遗传因素与氯吡格雷的个体低反应性相关［15］。

3.2.1 药物相互作用

3.2.1.1 与他汀类药物的作用 他汀类药物也是大多数经CYP450系统代谢，CYP450系统的同工酶之间对不同的种类的他汀类药物代谢稍有差别，例如，CYP3A4代谢洛伐他汀、辛伐他汀、以及阿托伐他汀，而CYP2C9代谢氟伐他汀。氯吡格雷和他汀类药物都经此系统代谢，所以当两种合用时是否会对氯吡格雷的药效产生影响也是大家感兴趣的话题。Lau教授及其同事发现亲脂性的他汀如阿托伐他汀会显著的消弱氯吡格雷的抗血小板功效，而此影响在亲水性他汀如普伐他汀却不明显［16］。然而，后续的临床研究却并没有发现他汀类药物与氯吡格雷合用时会对患者的不良临床事件产生影响，相反，两者合用的获益远大于风险［14］，这可能与他汀类药物对动脉粥样硬化性疾病的保护性作用相关。

3.2.1.2 与质子泵抑制剂的作用 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）在与氯吡格雷合用时，除了与氯吡格雷竞争后者代谢最关键的酶CYP2C19外，还竞争和抑制肠粘膜P-糖蛋白流出转运体，从而在理论上讲也会消弱氯吡格雷的抗血小板功效。Gilard M等［16］2006年发现奥美拉唑会对氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用产生影响，为此他们进行了OCLA（Omeprazole CLopidogrel Aspirin）研究，结果在体外环境下证实了此前的发现。有意思的是，在后来Cuisset T等［18］的研究中却发现，仅奥美拉唑对氯吡格雷的代谢会产生影响，而潘托拉唑却没有影响，推测这可能与此两种PPI不同的代谢途径有关［17－19］。然而，这些回顾性的研究以及体外的试验很难反应真实的体内代谢状况，且同时口服氯吡格雷和质子泵抑制剂的病人可能的混杂因素也很多，所以研究者在控制其他能够影响观察结果的因素时就很难做到全面，这些研究得出的结论还需要大规模高质量的临床试验来证实。

3.2.2 其他药物的相互作用 理论上，抑制CYP450 3A4活性的大环内酯类抗生素，如红霉素；吡咯类抗真菌药，如伊曲康唑；某些免疫抑制剂，如环孢霉素；二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂等都会影响氯吡格雷的生物学作用，可能引起氯吡格雷的抗血小板功能下降；而增强CYP450 3A4酶活性的药物如利福平等可能会增加氯吡格雷的抗血小板功效。

众所周知，影响氯吡格雷代谢和药效作用的因素很多，绝不是单一因素就能左右的，所以在探究氯吡格雷低反应性原因的时候，我们既要考虑患者本身的遗传因素，如CYP2C219、ABCB1、P2Y12等基因多态性，还要考虑患者的环境因素，如患者的依从性、年龄、体重指数、是否有胰岛素抵抗、是否有肝病及肾功能不全、药物之间的相互作用，以及患者的基础血小板聚集状态等。

4 氯吡格雷低反应的处理

4.1 改变氯吡格雷的剂量 关于应对氯吡格雷低反应性问题的研究有很多，首先人们想到的是改变氯吡格雷的使用剂量，研究者采用了不同的负荷剂量和维持剂量试图提高对氯吡格雷低反应性患者的血小板抑制聚集率。600 mg的负荷剂量或者双600 mg负荷剂量，即在给予600 mg氯吡格雷负荷剂量2 h后再给予600 mg氯吡格雷负荷剂量，此时对血小板的急性抑制率会大大提高；同样使用150 mg氯吡格雷的维持剂量也可以改善部分75 mg氯吡格雷维持剂量时患者的低反应性问题［20］。然而，这种增加剂量的方法只能改变一部分人对氯吡格雷的低反应性问题，对少数氯吡格雷低反应性或者抵抗的病人，即使使用再高的剂量也难以达到最佳的血小板抑制效果［21］。

4.2 三联抗血小板治疗 对应对氯吡格雷低反应性状况时，某些研究者在氯吡格雷和阿司匹林治疗的基础上，试图再增加另外一种抗血小板聚集的药物，即西咯他唑，以改善患者对单一药物的低反应性。西咯他唑与氯吡格雷的代谢路径不同，他通过抑制磷酸二酯酶3（PDE3）升高cAMP并增加内皮细胞合成前列环素（prostacyclin，PGI2）从而发挥抑制血小板聚集作用。Jeong等［22］在对支架植入术后的患者常规口服氯吡格雷负荷剂量300 mg后，随机分成两组，一组患者只使用每日1次150 mg维持剂量的氯吡格雷，另一组患者在使用每日1次150 mg氯吡格雷的基础上在加用100 mg每日两次的西咯他唑，结果发现，加用西咯他唑组的血小板聚集抑制率明显高于单用氯吡格雷组。然而，CILON-T研究却显示，在加用了西咯他唑后，虽然对血小板的聚集率有明显增强的抑制作用，但患者6个月时的临床事件转轨并没有明显的差别［23］。

在对氯吡格雷低反应性的患者中，还有研究者尝试在阿司匹林和氯吡格雷的基础上再加用血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa抑制剂如替若非班、阿昔单抗等。Valgimigli等［24］将对氯吡格雷和阿司匹林反应性不佳的病人随机分成两组，一组给予安慰剂治疗，另一组给予替若非班治疗，结果发现强化抗血小板治疗的替若非班组患者的大血管不良事件的发生率为21.2%，而未强化治疗组的发生率是36.6%，两者比较有显著统计学差异。

抗血小板聚集的三联疗法只适合在缺血性事件干预的急性期，并且对缺血性卒中患者而言，MATCH研究的结论显示，与单用氯吡格雷相比，氯吡格雷联合使用阿司匹林对患者血栓性事件的预防效果相当，但会明显增加患者出血的风险，因此三联抗血小板聚集还需更多的循证医学试验来验证。

4.3 寻找新的ADP受体抑制剂 同氯吡格雷相比，同样已经被美国FDA批准上市的另一新药普拉格雷，他的生物转化仅需要一步CYP450的氧化反应，与氯吡格雷相比，生物转化相对简单，因此理论上对肝药酶的依赖性可能比氯吡格雷小。Mega等［24］观察了238名使用普拉格雷的健康志愿者，结果发现正常野生型CYP（2C19、2C9、B6、3A5、1A2）与至少携带一个等位基因突变位点的上述基因相比较，无论是在普拉格雷活性代谢产物还是血小板聚集抑制率方面都没有明显差异，同样，普拉格雷治疗心血管患者的效果与上述基因的单核苷酸多态性无关。这些实验从CYP450系统对抗血小板药物生物转化的角度提示，新型ADP受体抑制剂普拉格雷可能比氯吡格雷的抗血小板聚集的优势更明显。

总之，临床工作者在选择氯吡格雷作为抗血小板聚集药物治疗缺血性血管病患者的时候，应该综合考虑到每一位患者的个体差异，如患者本身遗传基因多态性差异和患者所处的外环境因素差异，如年龄、体重指数、依从性、基础疾病、药物相互作用、以及患者的基础血小板聚集状态等，尽量做到个体化用药，让每一位患者能够从这个经典的药物中获得最大的收益。

［1］ 苏镇培.从脑卒中临床看循证医学.中国神经精神疾病杂志，2001，27（2）：155－156.

［2］Wilkinson GR.Drug metabolism and variability among patients in drug response［J］.N Engl J Med，2005，352（21）：2211－2221.

［3］Bonello L，Camoin-Jau L，Arque S，et al.Adjusted clopidogrel loading dose according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascular events in patients with clopidogrel resistance：a multicenter randomized prospective study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（14）：1404－1411.

［4］Montalescot G，Sideris G，Meuleman C，et al.A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes： the ALBION （assessment of the best loading dose of clopidogrel to blunt platelet activation，inflammation and ongoing necrosis）trial［J］.J Am Coll Cardiol 2006，48（5）：931－938.

［5］Patti G，Colonna G，Pasceri V，et al.Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention：results from the ARMYDA-2（Antiplatelet therapy for reduction of myocardial damage during angioplasty）study［J］.Circulation，2005，111（16）：2099－2106.

［6］Muller I，Besta F，Schulz C，et al.Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement［J］.Thromb Haemont，2003，89（5）：753－787.

［7］Gurbel PA，Bliden KP，Hiatt BL，et al.Clopidogel for coronary stenting：response variability，drug resistance，and the effect of pretreatment platelet reactivity［J］.Circulation，2003，107（23）：2908－2913.

［8］Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and cardiovascular events［J］.N Engl J Med，2009，360（4）：363－75.

［9］Brandt JT， Close SL， Iturria SJ， et al.Common polymorphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel［J］.J Thromb Haemost，2007，5（12）：2429－2436.

［10］Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.ACCF／AHA Clopidogrel Clinical Alert： Approaches to the FDA“Boxed Warning”：a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the American Heart Association［J］.Circulation，2010，122（5）：537－557.

［11］Seip RL，Duconge J，Ruano G，et al.Implementing genotypeguided antithrombotic therapy［J］.Future Cardiol，2010，6（3）：409－424.

［12］Shuldiner AR，O’Connell JR，Bliden KP，et al.Association of cytochrome p450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy［J］.JAMA，2009，302（8）：849－857.

［13］Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al.Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel［J］.N Engl J Med，2009，360（21）：354－362.

［14］Taubert D，von Beckerath N，Grimberg G，et al.Impact of P-glycoprotein on clopidogrel absorption［J］.Clin Pharmacol Ther，2006，80（5）：486－501.

［15］von Beckerath N，Kastrati A，Wieczorek A，et al.A double-blind， randomized study on platelet aggregation in patients treated with a daily dose of 150 or 75 mg of clopidogrel for 30 days［J］.Eur Heart J，2007，28（15）：1814－1819.

［16］Lau WC，Waskell LA，Watkins PB，et al.Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation：a new drug-drug interaction［J］.Circulation，2003，107（1）：32－37.

［17］Gilard M，Arnaud B，Cornily JC，et al.Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated to aspirin［J］.J Thromb Haemost，2006，4（11）：2508－2509.

［18］Gilard M，Arnaud B，Cornily JC，et al.Inflence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin：the randomized，double-blind OCLA（Omeprazole CLopidogrel Aspirin）study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（3）：256－260.

［19］Cuisset T，Frere C，Quilici J，et al.Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on high 150 mg clopidogrel maintenance dose the PACA （proton pump inhibitors and clopidogrel association）prospective randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54（13）：1149－1153.

［20］Gladding P，Webster M.The antiplatelet effect of higher loading and maintenance dose regimens of clopidogrel：the PRINC（Plavix Response in Coronary Intervention）trial［J］.J Am Coll Cardiol Interv，2008，1（6）：612－619.

［21］Angiolillo DJ，Shoemaker SB，Desai B，et al.Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease： results of the Optimizing Anti-platelet Therapy in Diabetes Mellitus（OPTIMUS）study［J］.Circulation，2007，115（6）：708－716.

［22］Jeong YH，Lee SW，Choi BR，et al.Randomized comparison of adjunctive cilostazol versus high maintenance dose clopidogrel in patients with high post-treatment platelet reactivity：results of the ACCEL-RESISTANCE（Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients with Clopidogrel Resistance）randomized study［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（13）：1101－1109.

［23］Valgimigli M， Campo G， de Cesare N， et al.Intensifying platelet inhibition with tiroflban in poor responders to aspirin，clopidogrel， or both agents undergoing elective coronary intervention：results from the double-blind，prospective，randomized Tailoring Treatment with Tiroflban in Patients Showing Resistance to Aspirin and／or Resistance to Clopidogrel study［J］. Circulation，2009，119（25）：3215－3222.

［24］Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al.CytochromeP450 genetic polymorphisms and the response to prasugrel：relationship to pharmacokinetic，pharmacodynamic，and clinical outcomes［J］.Circulation，2009，119（19）：2553－2560.

R743

2011－06－06）

（责任编辑：李立）

A

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.014

☆ 国家自然科学基金资助项目（编号：30870863）

* 北京大学第一医院神经内科 （北京 100034）

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