微创术治疗高血压脑出血107例临床分析

段洪斌

（吉林省电力医院外科，吉林 长春 130022）

高血压脑出血是又称脑溢血，是中老年人的常见病，具有高发病率、高致残率和高病死率等特点，是医学上急待解决的难题。致死和致残的主要原因是，血肿的颅内占位效应的压迫和出血对周围脑及血管造成损害，进而产生一系列病理变化[1]。目前，治疗高血压脑出血有效方法是手术疗法，可及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿和脑缺氧，降低颅内压，降低病死率，提高生存质量。笔者采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组107例均为2008年2月至2011年2月收治的患者，其中男性患者70例，女性患者37例；年龄40～74岁，平均年龄57岁，所有病例均有明显高血压病史，病史1.5～20年。发病至手术时间为2h～5d，其中＜7h29例，8～24h59例，＞24h19例。

1.2 临床表现

①出血部位，基底节内囊出血38例，外囊出血37例，丘脑出血24例，血肿破入脑室8例。②出血量，30～40mL 24例，40～50mL26例，50～60mL30例。60～80mL18例，80mL以上9例。③临床表现，根据意识状态进行病情分级，意识清楚Ⅰ级41例，嗜睡Ⅱ级39例，浅昏迷Ⅲ级11例，中昏迷不伴脑疝Ⅳa级10例，中昏迷伴脑疝Ⅳb级6例。入院时体温≥38.5℃8例，呼吸不规则7例。④血压，收缩压≥226mmHg18例，≥188mmHg46例，≥150mmHg43例。

1.3 治疗方法

1.3.1 穿刺点定位

根据CT图像确定穿刺平面及穿刺点。肾形或纺锤形血肿，沿血肿最大层面的长轴经额入路，穿刺点即为长轴的延长线与前额头皮的交点，类圆形或球形血肿，自最大层面的血肿中心经颞入路，穿刺点用金属标记物标记。

1.3.2 手术治疗

患者入手术室，监测生命体征。头皮穿刺点定位标记，消毒铺巾。穿刺点局部浸润麻醉，切开头皮5mm，手动骨钻钻颅，钻针直径5mm，脑膜穿刺针刺破硬膜，使用一次性颅脑外引流器（山东威海村松医用制品有限公司生产），将直径4mm的特制硅胶引流管在导引钢针引导下沿穿刺方向准确置入距离血肿壁0.5～1cm的血肿腔远端。穿刺成功后，缝合头皮切口，固定引流管。用5ml注射器缓慢抽吸血肿，首次清除血肿1/2～3/5即可。并用生理盐水等量置换冲洗血肿腔，接三通阀、引流瓶，包扎切口，结束手术。如血肿破入脑室，同时行侧脑室置管外引流术。术后经三通阀注入尿激酶2～5万U溶解液化残余血肿，闭管2～4h后开放引流，每日2～3次。引流瓶低位悬挂，与脑室相通者高于穿刺平面10～15cm。动态观察血肿变化，定期复查颅脑CT，待血肿引流放尽，拔除引流管。引流管拔除时间最短1d，最长7d，平均4.5d。

1.3.3 术后观察[2]

严密观察患者生命体征的改变，每小时测量体温、呼吸、血压、脉搏、瞳孔，抬高患者头部，使头、颈、胸在同一斜面以利于颅内静脉同流从而减轻脑水肿。于术后第二天对患肢按摩，为防止肺部感染，采取翻、拍、吸的方法，并按摩受压部位，以防治褥疮，锻炼患者肢体，以促进血液循。

2 评价标准及结果

2.1 疗效判定标准[3]

2.1.1 ADL分级

①ADL1：完全恢复日常生活能力；②ADL2：部分恢复或可独立进行家庭生活；③ADL3：家庭生活需要人帮助，可拄拐行走；④ADL4：卧床，但意识清楚；⑤ADL5：植物生存状态。

2.1.2 疗效判定

①痊愈：跟踪观察3～6个月，ADL2以上。②好转：意识清楚，血压平稳，留有不同程度的瘫痪和失语，血肿消失。③有效：血肿清除率＞60%，意识情况好转，血压平稳，肌力升高1～2级。④无效：血肿清除率＜20%，血压不稳定，意识障碍，肌力和失语无变化。

2.2 结果

本组107例患者，跟踪随访3～6个月，痊愈70例（占65.42%），好转22例（占20.56%），有效9例（占8.41%），无效6例（5.61%）。全部患者均在7d内拔除引流管，血肿初次清除率21.5%～57.8%，总清除率68.7%～95.6%，血肿在7d内消失者占70%，其余病例14d内消失。

3 讨 论

高血压脑出血是神经外科的多发病，具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率“四高”特点。近年来，发病年龄呈现低龄化，发病率明显上升，内科保守治疗不能有效的减轻血肿对周围组织的压迫，易形成脑疝，后遗症大，致死率高。而常规开颅手术多需在全麻下进行，在清除血肿过程中易损伤脑部，侵袭性大，常会对脑组织造成医源性损伤。自Back lund提出立体定向法清除高血压脑出血以来，国内外学者对此展开了多种穿刺治疗的研究，如钻孔引流、锥颅碎吸、立体定向穿刺等，但这些方法都存在吸引压力不易掌握、引流效果不理想、成本高等诸多问题，不能广泛应用于临床[4]。近年来开发一种新的手术疗法-微创技术，此法清除颅内血肿，具有不开颅、手术时间短、局麻、方法简便、安全可靠、对患者损伤轻微等优点。高血压脑出血手术的适应症为，脑叶、基底节出血大于30mL；丘脑、小脑出血大于10mL；脑室出血并伴有阻塞性脑积水，铸型性脑室积血。禁忌证为，脑干功能衰竭，凝血机制障碍，有严重出血倾向者，颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿，其他系统功能严重衰竭或各种疾病最终阶段合并脑内血肿者，不宜手术。微创手术的实施可根据患者病情、身体状况等因素综合考虑，只要没有绝对手术禁忌证，均可实施微创手术[5]。通常，为解除血肿占位及其对周围组织的压迫，手术时间应越早越好，但术后否继续出血，这是影响手术时机的关键因素。从出血的病理生理方面讲，6h后血肿周围出现变性坏死，并且有实验发现脑出血后7～24h易诱发凝血酶所致的脑水肿，基于以上因素，在病情稳定前提下，现得到众多学者的认同的手术时间是6h左右，并最好不超过24h，如病情危急可在6h内任意时刻手术。注意首次排出量不要太多，控制在1/3～1/2左右，因为血肿本身具有压迫性止血作用，如果血肿排空过快或负压过大，可使原出血动脉失去血块依托而导致再次出血。抽吸动作应轻柔、缓慢、负压不要太大，同时控制血压、应用镇静剂、保持呼吸道通畅、吸痰动作轻柔，对防止再出血均有一定作用。

本文应用定向软通道技术-微创血肿穿刺液化引流术治疗高血压性脑出血，采用质地柔软、透明的引流管，损伤轻微，便于术后观察引流情况，不切割神经，密闭性好，无渗漏，不易出血，不易感染。在不开颅的情况下对血肿进行全方位的击碎、冲刷、溶解、分离、引流，无死角，血肿清除彻底，能取得与开颅手术同样的治疗效果。术后跟踪观察患者体征，及时按摩活动患者肢体，保持病床干燥，从而提高生存质量。综上，采用微创术治疗高血压致脑出血，取得了较好的治疗效果。

[1]陈兴泳,唐荣华.微创术治疗高血压脑出血的理论与实践[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(6):474-476.

[2]陈燕芬.微创术治疗高血压脑出血的护理[J].中国现代药物应用,2010,4(14):203-204.

[3]胡登科,蔡烈凤.微创术治疗高血压脑出血现状[J].长江大学学报医学卷,2010,7(1):70-72.

[4]孟辉,郭世文.微创术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].实用医技杂志,2007,14(25):3539-3540.

[5]李斌,谭卫.微创术治疗高血压脑出血32例临床分析[J].微创医学,2008,3(6):642-643.