新生儿高胆红素血症128例临床分析

刘春枝 马 超

内蒙古医学院附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050

新生儿高胆红素血症 (简称高胆)是新生儿由于血中胆红素水平增高而出现皮肤、巩膜等黄染，重者可导致胆红素脑病引起死亡或出现永久性神经系统后遗症，如手足徐动症、智力障碍、听力障碍等，常导致严重后果。由于引起高胆的病因较为复杂，故明确病因，及时诊治，对防治高胆红素血症，降低核黄疸发生率极为重要。2008年5月至2010年5月我院共收治128例新生儿高胆红素血症，现就其临床诊治作一探讨，以期能进行科学防治，减少新生儿高胆红素血症的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组128例中85% 是以新生儿黄疸入院，15%为24h内因窒息、缺氧缺血性脑病或早产儿等入院，同时在住院期间发生新生儿黄疸。128例新生儿均符合高胆红素血症的诊断标准。128例中，男85例，女43例，年龄1/2h～28d。血清总胆红素 204～256μmol/L，52例 (占40.6%);～307/L 39例 (占30.5%); ～342μmol/L 14例(占10.9%); ～378μmol/L 7例 (占5.5%);410μmol/L 6例 (占 4.7%);～513μmol/L 4例 (占 3.1%);＞ 513 μmol/L 6例 (占4.7%)，出生体重＜1500g 18例，1500～2500g 41例，2500～4000g 60例;＞4000g 9例;日龄＜3天25例，天25例，3～7天58例，7～28天45例;孕周＜37周30例，37～42周84例，＞42周14例;自然分娩患儿89例，剖宫产患儿39例。

1.2 诊断标准 ①生后24h内出现黄疸;②血清胆红素足月儿＞221μmol/L，早产儿＞257 μmol/L，或每日上升超过85μmol/L;③黄疸持续时间足月儿＞2周，早产儿＞4周;④黄疸退而复现;⑤血清结合胆红素＞34μmol/L，具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。

1.3 高胆红素血症原因

生后24～48小时内即出现高胆者须除外围产因素的影响，如母亲有妊娠高血压综合征，慢性心肾疾病、贫血等或有胎位、胎盘、脐带的异常或为非自然分娩 (如胎吸、臀位产、胎吸等)，产前使用镇静剂等均可致宫内窘迫或生后窒息，易并发吸入综合征、缺氧缺血性脑病、颅内出血。128例中感染41例 (占32.0%，其中肺炎25例，脐炎13例，脐炎合并败血症3例);早产儿30例 (占23.4%);头颅血肿8例 (占6.3%);窒息、缺氧缺血性脑病10例(占7.8%);新生儿硬肿症2例 (占1.6%);ABO血型不合5例 (占3.9%);G－6PD缺乏症1例 (占0.8%)。母乳性黄疸15例 (占11.71%)肝炎综合征13例(10.15%);甲状腺功能低下1例 (0.8%);其他或原因不明2例 (1.6%).

1.4 治疗结果

根据患儿黄疸出现时间、程度及可能的病因，在积极进行原发病治疗同时分别给予:①光疗:置于波长425～475nm的蓝光治疗箱，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，根据病情持续照射时间10～72 h。②肝酶诱导剂:苯巴比妥每日3mg/kg，分3次口服，共3～5日;③纠正代谢性酸中毒:用5%碳酸氢钠3～5 ml/kg。④静脉输注白蛋白或血浆:输血浆每次10ml/kg或白蛋白lg/kg。⑤肾上腺皮质激素地塞米松0.2mg/kg.次。⑥严重感染或溶血者给静脉用免疫球蛋白，用法为lg/kg，于24h内静脉滴入，连用3天⑦中药茵栀黄口服液，0.3ml/次，3次/日。连用5日。128例患儿采取以光疗为主的综合性治疗，均取得满意效果。除3例高胆合并败血症外，其余125例均治愈出院。黄疸开始消退时间为1～3d，黄疸完全消退为6～8d，住院天数8～15d，平均住院天数为9.2天。

3 讨论

黄疸是新生儿期最常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸，尤其是早期新生儿更为多见。新生儿高胆红素血症常由多因素所致，由于地区和诊断条件的不同，发病原因也存在较大差异［1］。由于新生儿胆红素代谢特点，大约有50%的足月儿和80%的早产儿可出现肉眼可见的黄疸。一般血清胆红素浓度足月儿不超过205μmol/L(12mg/dl)，早产儿不超过257μmol/L(15mg/dl)，称为生理性黄疸［2］。新生儿时期由于围产、感染、溶血等因素所致病理性黄疸也不少见，当血清胆红素浓度超过205－256μmol/L时称高胆红素血症 (简称高胆)，且以未结合胆红素增高为主。新生儿胆红素是血红素的分解产物，约80%来源于血红蛋白，由于胎儿血氧分压低，红细胞寿命短，以及肝脏和其他组织中血红素及骨髓红细胞前体较多等因素使得新生儿每日生产的胆红素要明显高于成人。同时由于新生儿出生时常有不同程度的酸中毒，而早产儿白蛋白含量较低，从而影响了血中胆红素与白蛋白的结合，使得血中未结合胆红素增高。新生儿在胎内时胆红素通过胎盘由母亲肝脏进行代谢，生后脐带结扎后即失去胎盘的功能，对胆红素的廓清作用则必须由自身的肝脏来完成，这对于新生儿是一种新的必须的过程，且需要一定的时间来逐渐适应。由于新生儿胆红素的形成过多或过快，而肝脏处理胆红素的能力有限，故当胆红素的生成超过肝脏的清除能力时，胆红素在血液中就会蓄积，从而导致新生儿高胆红素血症的发生。其中大部分黄疸可自然消退，少数则由于胆红素的毒性，患儿血中胆红素异常增高，除出现皮肤、巩膜等黄染外，重者可导致胆红素脑病 (核黄疸)［3］，导致神经损害和功能残疾，给社会和家庭造成极大的危害。从理论上讲，胆红素脑病是完全可预防的，从50年代人们开始认识到该病以来，经过了不断努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍有发生［4］，故对新生儿高胆红素血症进行及时、安全、有效、廉价的干预，避免胆红素脑病的发生，减少不必要的医疗资源浪费，是国内外医学界一直努力的方向。国内不少资料报道以黄疸为主诉入院者占同期住院新生儿的首位，可高达30～50%，而部分重症患儿常于住院时已发生胆红素脑病而失去治疗的时机。在一些发达国家由于对高危儿进行了预防性治疗，虽本症已很少见，但其病情凶险，预后差，病死率仍极高。美国儿科学会 (AAP)于1994年制定了首个新生儿黄疸干预指南［5］，我国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案［6］。2004年美国儿科学会以循证医学为依据，制定了新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南［7，8］。强调了母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性。强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧密随访和在有指征时及时有效地处理的重要性。国内对核黄疸尚未引起足够的重视，如何降低高胆红素血症及胆红素脑病的发生率，死亡率和致残率是当务之急。在临床实践中为了尽可能地避免核黄疸的发生，对疑有高胆红素血症的患儿均应给予预防性光疗。过去认为生理性黄疸多于生后2～3天出现黄疸，4～6天达高峰，7～10天消退，血清胆红素浓度平均峰值为103μmol/L(6mg/dl)最高不超过205μmol/L，(12mg/dl)。早产儿黄疸出现略迟，消退也较慢，胆红素峰值平均为171μmol/L(10mg/dl)，不超过256μmol/L(15mg/dl)，但生理性黄疸程度与许多因素有关，如东方人较西方人高，母乳喂养儿较人工喂养儿高等。近年来随着新生儿专业的迅速发展，新生儿专业医师队伍不断壮大，对新生儿黄疸的诊断水平有了明显提高，如开展了微量血和经皮胆红素检测，对黄疸患儿进行细致观察和胆红素监测。对高胆红素血症的诊断标准的探讨近年来国内外也有不少报道，但至今仍无统一的标准。我国对新生儿黄疸的随访工作还不够重视，即使是在少数大城市的大型医院，也尚未形成正规的新生儿黄疸随访制度，这也是导致我国目前胆红素脑病高发的最重要的因素［9］。建立我国的新生儿黄疸随访制度，普及新生儿黄疸相关防治知识，应成为我们新生儿医务工作者的重要责任。一旦确诊即按高胆红素血症治疗，由于我院也采用了这项措施，在治疗128例新生儿高胆红素血症患儿中，无核黄疸症状出现。用肝酶诱导剂及光疗早期干预新生儿黄疸的对照观察，说明新生儿黄疸的早期干预对预防病理性黄疸的发生有显著的意义，从而极大地减少胆红素脑病的发生。过去诊断高胆的步骤，多为从肉眼观察到患儿出现较明显的黄疸后，再查血胆红素，不论日龄多少，超过205μmol/L才诊为高胆，再进一步查找病因，因此尚未达到早期诊断和防治的目的。一般重症高胆常发病较早，多于生后第一天即出现黄疸，此时胆红素虽未达到205μmol/L，但已属病理性黄疸。足月新生儿病理性黄疸血清胆红素水平足指标达到≥220.6μmol/L［10］，128例高胆红素血症中以感染因素和围生期因素为主，所以应加强感染的防治。同时要做好妇幼保健及围生期工作，以减少或避免孕期或产时并发症的发生，这是降低新生儿高胆红素血症发生的关键所在。对高胆红素血症患儿，如果经过2～3天的治疗而黄疸仍未消退者，应考虑是否有溶血病的可能，应及时作相应的检查，以便尽快明确诊断，及早除去诱因，必要时给予输血对症治疗。母婴血型不合所致的新生儿溶血病也是高胆常见原因，其中ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因.国外统计ABO血型不合约占出生数15%，有临床症状者3%，我国统计ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7%，其中20%发病，有临床症状者5%，虽然发病率远较Rh血型不合为高，但过去认为本病病情较轻，危害性不大，未引起足够重视。本组5例ABO溶血病例均使用丙种球蛋白 (IVQG)治疗取得良好效果，国外有报道对光疗疗效差者加用一次大剂量 (1g/kg)静脉输注丙种球蛋白 (IVQG)治疗本病，可较快降低胆红素的成功经验，生后监测新生儿胆红素并进行预防性光疗等均可减轻病情，减少换血治疗。近年来，国内外报道用大剂量静脉用免疫球蛋白 (IGIV)治疗新生儿溶血病取得显著疗效，大量免疫球蛋白进入体内可与单核巨噬细胞上的Fc受体结合，通过阻断单核吞噬细胞系统的Fc受体而发挥作用［11］，大剂量IGIV治疗新生儿ABO病已被普遍接受［12］。本组128例均以光疗为主，无换血者，部分病例加用酶诱导剂和肾上腺皮质激素治疗均取得良好效果。目前已较广泛地开展经皮测胆红素检查技术，有利于连续监测，不仅起到筛查作用，同样可预测高胆红素血症，本组有1例为G－6PD缺乏症的高胆红素血症患儿，光疗后黄疸消退相对较慢。有人认为是由于蓝光照射在氧化分解游离胆红素的同时也有激活氧自由基的作用，而在氧自由基清除不足的情况下能使红细胞膜受损，因此有G－6PD缺乏症的高胆红素血症患儿黄疸消退速度较慢。故临床中在光疗前如加用了消除自由基和稳定红细胞的药物，退黄疸效果较为明显。国外对所有高危儿生后均进行预防性光疗3天，因而很少发生高胆红素血症，核黄疸已极少见［13］。中华医学会儿科分会新生儿学组在2011年提出了新生儿黄疸干预推荐方案［14］。我们使用肝酶诱导剂及光疗早期干预新生儿黄疸的对照观察，说明新生儿黄疸的早期干预对预防病理性黄疸的发生有极显著的意义，从而也能减少胆红素脑病的发生，值得临床推广。有研究发现当新生儿处于低出生体质量、低氧血症、低血糖、高热、高碳酸血症等病理状态时，清蛋白与胆红素联合力降低，导致体内游离胆红素增多。因游离胆红素易通过血脑脊液屏障，与神经细胞联结，发生核黄疸。故可通过检测胆红素/清蛋白 (B/A)值评估胆红素脑病的危险因素［15］，比值越低，则胆红素蛋白联结越牢固;比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松，游离胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病。近年来由于对母乳性黄疸的认识提高和大力提倡母乳喂养，母乳性黄疸的发病率有所增加，本组病例中4例为母乳性黄疸。关于母乳性黄疸60年代曾报道只占母乳喂养者1%，而到80年代则提高到8%，有的资料报道达30%，早发性母乳黄疸可增加喂奶次数，每2小时一次，增加肠蠕动，血胆红素＞256μmol/L时可予光疗。晚发性母乳黄疸，为血胆红素＞256μmol/L，可暂停喂母乳3天，胆红素于2～3天后可下降50%，以后再喂母乳，黄疸增高不明显，直至自然消退。本组病例均采用停止母乳喂养3天的方法来降低血中胆红素水平。由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。但由于母乳喂养不足常伴随热卡摄入不足和脱水可使黄疸加重，所以临床医师应鼓励母亲喂哺孩子，每天至少10次左右。通过增加喂哺频率可降低重症高胆红素血症的发生率，因而临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率具有十分重要的意义。对于高胆红素血症患儿应促进和支持成功的母乳喂养，建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案，动态检测生后24h内血清总胆红素 (TSB)水平或经皮胆红素 (TcB)水平。在患儿出院前，应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估，并应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教，建立有效的随访。对有治疗指征的患儿应立即进行光疗，有条件者可行换血治疗。128例患儿均辅以微生态制剂治疗，口服妈咪爱每日三次，每次1/3袋，妈咪爱散剂属微生态制剂，内含乳酸培养物、粪链球菌和枯草杆菌，同时含有多种维生素及微量锌和矿物质钙，减少胆红素肝肠循环，辅助退黄，降低高胆红素血症发生［16］。王金钰［17］研究显示，间断蓝光照射避免了蓝光持续热效应对患儿体温波动、生理节奏、生活环境的长时间干扰和影响，既能使黄疸消退，又不致发生严重不良反应，有利于疾病的康复和患儿的发育成长。

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