肝胆外科病人肝功能损害的围手术期处理

李 明

山东省太原市西山煤电集团职工总医院普外科，山西 太原 030053

肝胆外科病人多数会有不同程度的肝功能损害，轻者表现仅检测指标的异常，重者出现黄疸、腹水甚或肝性脑病等肝功能衰竭表现。手术创伤、麻醉药物及其它因素影响，会导致病人的肝功能损害进一步加重。因此，正确的评估与妥善的治疗肝功能异常是肝胆外科病人围手术期处理的要点，无论在术前、术中或术后均具有同等重要的意义。

1.术前肝功能的正确评估不仅可用于指导决定手术方式，更重要的是进行必要的术前准备，以保证手术的安全和术后的恢复。由于手术应激的本身可加剧肝功能的损害，手术的大小及复杂程度直接影响肝脏功能，其中术中失血量的多少，手术时间的长短以及切肝的范围与肝功能受损程度密切相关［1］。术后肝功能的变化与恢复具有特定的规律，不同时间选择不同的检测项目可以尽早发现问题。Pelton［2］对充分术前准备的切肝病例术后4周连续进行肝功能多项指标检测，绘制了无并发症病例各项指标的变化曲线，明确了各指标的正常恢复时间，并说明这种变化规律可反映肝脏切除范围是否适量，手术引起的一过性肝功能不全以及肝脏再生能力是否正常。我们曾对我院10年来切肝手术病例的临床资料进行了回顾性研究，与Pelton获得相似的结果。统计表明，凡术前准备方法不妥或准备时间不够，手术时肝功能未能很好纠正，而手术的方式又较激进，如切肝范围较大，术后很易发生长时间肝功能损害，甚至发生肝功能衰竭。

2.围手术期肝功能损害的治疗近年已有长足的进步，全胃肠外静脉营养 (TPN)的普遍应用及机体代谢相关基础的深入进行，促使临床对肝功能损害的治疗将营养代谢视为一个重要组成部分。同时依据不同的肝功能损害类型，采用多种手段，纠正对预后有显著影响的主要问题，如提高血浆蛋白浓度结合有效利尿消除腹水;保肝抗病毒降低转氨酶阻断肝细胞的继续损害，输血补充维生素K纠正凝血机制异常;利胆引流缓解阻塞性黄疸防止肝肾综合征的发生;选择适当抗生素防治感染并预防其他并发症的发生。这些综合性围手术期治疗措施，在传统的方法基础上应用现代新型的药物制剂，结合基础研究对肝功损害病理机制的新认识，老药新用或新老并用，使围手术期肝功能衰竭的发生率显著降低。

3.肝功能损害病例尤其是肝硬化病例的营养代谢失调是一特征性病理反应，表现在蛋白合成不足、血浆氨基酸谱比例失调 (支链氨基酸不足)、肝糖原异生受限、必需脂肪酸缺乏，机体处于缓慢而长时间的负氮平衡，临床显示明显的营养不良。这些也是继发凝血机制异常、钠水潴留、腹水形成和免疫功能低下的直接原因。在治疗方面，应选择适当的配方，进行必要的营养支持，尤其注意充分的热卡 (35～50千卡/公斤);选择适当比例的支链氨基酸，热氮比例达150∶1，并提供必要的脂肪酸、维生素和微量元素，以一定量的脂肪乳剂保证热卡供应。近年文献报道PGE1可改善肝脏微循环，有利于肝功能的恢复［3］。我们认为术前和术后结合静脉营养进行有效的营养支持、输注白蛋白，尽快逆转负氮平衡，这是纠正肝功能损害的基本保证。我们对有肝功能损害的肝胆外科病人行切肝等中或大型手术前，常规采用锁骨下途径置管于中心静脉，根据肝胆外科病人的病理生理特点，以高糖－脂肪乳－氨基酸为配方进行TPN治疗，保证热量在1800千卡以上，同时输注白蛋白或免疫球蛋白提高血浆蛋白和病人的免疫功能，术后适当增加热量，持续TPN达一周以上，待病人恢复尽快转为正常饮食。实践证明，TPN可大大减少术后并发症的发生，加速病人的术后康复。

4.保肝抗病毒使转氨酶降低近正常水平是围手术期治疗的另一措施。除阻塞性黄疸外，对肝炎后肝硬化患者转氨酶的升高应高度怀疑活动性肝炎的存在，此时应结合乙肝两对半检查，必要时行乙肝病毒DNA检测以明确活动性肝炎的诊断。病毒的复制肝炎的活动，术后将促发肝衰的发生，除抢救生命外，择期性手术应推迟时间，以至肝炎获得有效的治疗。即使是限期性的肝癌手术，也必须给予必要的治疗，以防止术后并发症的发生。我们曾有1例合并肝炎后肝硬化的巨大肝癌病例，入院时肝功能严重损害，但肝癌尚属可切除性。术前认为肝功能损害、转氨酶升高是肝硬化和巨大肿瘤的中央坏死所致，经常规护肝治疗，转氨酶明显降低几近正常，因急于手术，术前忽略了活动性肝炎的妥善处理，术后肝炎恶化，经过积极的抢救才使病人脱险。因此，肝胆外科肝功能损害的病人一定要查明其原因，不要忽略活动性肝炎的诊断与有效治疗。此外，在保肝治疗过程中，保肝药物的正确选择也是一个值得注意的问题。目前保肝的药物很多，其成分和作用机制各不相同:如肝得健主要成分为磷脂，对肝细胞膜的修复与稳定起重要作用;疗尔健主要成分为肉毒硷和乳清酸，在脂代谢和肝细胞再生中起重要作用;阿波莫斯的主要成分为鸟氨酸－门冬氨酸复合体，在肝细胞的解毒、能量代谢和细胞修复过程中起重要作用。当然各种药物在护肝的机制上也有许多相互重叠处，每种药物也有多种修复功能，因此临床应根据不同的病例选择不同的药物或结合使用，同时要在临床实践过程不断摸索，争取制定出一套可行的护肝方案。

［1］Shimada M，Takenaka K，Fujiwara Y，et al.Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma.Br J Surg，1998，85∶195.

［2］Pelton JJ，Hoffman JP，Eisenberg BL，et al.Comparison of liver function tests after hepatic lobectomy and hepatic wedge resection.Am Surg，1998，64∶408.

［3］Nakai T，Tanimura H，Hirokawa F，et al.Altered hepatic hemodynamics and improved liver function following intrahepatic vascular infusion of prostaglandin El.J Gastroenterol，1998，33∶362.