《金匮要略》呕吐证治探要

南晋生

（山西省运城市中医医院，044000）

《金匮要略》呕吐证治探要

南晋生

（山西省运城市中医医院，044000）

呕吐一证最早载于《内经》，但对呕吐的脉证治疗则详于《金匮要略》，以至于对后世人们治疗呕吐提供了有效法药。为了在临床中能够更好地掌握这些治法和方药，笔者对《金匮要略》呕吐的证治进行了探讨和总结，现述如下，以飨同道。

见呕止呕，治分寒热虚实

呕吐系胃失和降、气逆于上所致。大凡治疗呕吐，必当降逆和胃，亦即“见呕止呕”。如在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第17条云：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”由于小半夏汤所用之半夏、生姜能降逆和胃，为治疗呕吐之要药，故后人称本方为治疗呕吐之总方，但呕吐一症，诸因可致，仲景治呕亦非一方统治，而是据病机而降逆，辨病因而别治。

1.胃气虚寒，温胃补虚降逆。仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第8条云：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”胃反者，暮食朝吐或朝食暮吐之不消化食物。此胃气虚寒、胃气上逆所为。胃反多顽固，呕吐多反复，故脾损津耗。仲景重用性温之半夏温胃降逆，伍以人参、白蜜补虚润燥，三药合用和胃补虚，降逆润燥。然本方温胃作用较弱，临证用于顽固性呕吐属胃气不足、津液受损者更宜。若胃虚寒凝者，当选用茱萸汤温胃散寒，补虚降逆。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第9条云：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”方中以吴茱萸温降寒逆，生姜温胃止呕，伍以人参、大枣补益脾胃。诸药合用，寒散、虚补、胃降、呕止。再若胃气虚寒，而兼阴盛格阳者，当投以四逆汤温中降逆，急救回阳。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第11条云：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”

2.胃寒气逆，通阳和胃。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第21条云：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”条文中的干呕、呃逆、手足不温，系寒邪阻胃，中阳被遏所为。故仲景以橘皮理气和胃，重剂生姜降逆散寒，二药合用，使寒气散，阳气通，胃气和。可谓药少力专，剂重效宏，“下咽即愈”。

3.寒饮阻胃，蠲饮止呕。脾主运化水湿，胃主和降。若脾失健运，痰饮内停，胃气不降，则呕吐清水痰涎。仲景根据临床不同情况，治有三方。一者，饮盛抑阳，呕而不渴，予以小半夏汤和胃止呕，散饮降逆。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第22条云：“呕家本渴，渴者为预解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”二者，中阳不足为主，兼寒饮呕逆，予以半夏干姜散温中止呕。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第18条云：“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”三者，肝寒挟饮上逆，予以茱萸汤温化寒饮，降逆止呕。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第10条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”

4.胃肠实热，清泻有别。胃肠为阳明之腑，以通降为用，若实热内壅，上逆于胃，则呕吐或干呕。仲景根据大便的秘与利，治分两法。一者，大便秘结，食已即吐者，予以大黄甘草汤泄热和胃。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第12条云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”二者，干呕而利者，则予以黄芩加半夏生姜汤清热和中止呕。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第14条云：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”

5.胃虚有热，清热补虚和胃。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第22条云：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”此条系治胃虚有热呃逆之名方，方中以重剂橘皮、竹茹、生姜理气清热和胃，人参、甘草、大枣补虚。诸药相合，虚热除，胃气降，呃逆自愈。仲景虽未言治胃虚有热之呕吐，但用之临床确效，因呕吐、呃逆总由胃气不降所致，故异病同治。

6.少阳邪热迫胃，疏解清热降逆。呕吐虽为胃气上逆之表现，但常与肝胆失疏关系密切，此即叶天士所言“肝为起病之源，胃为传病之所”。若邪热郁于少阳胆经，胆热横犯于胃则发呕吐，故素有“少阳喜呕”之说。对此，仲景予以小柴胡汤疏解清热，利胃降逆。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第13条云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”临床有验，只要为胆热犯胃而见呕吐者，不管发热与否皆可运用。

7.寒热互结阻胃，辛开苦降调中。脾胃为中焦升降之枢纽，若寒热结于心下，则胃失和降而呕吐，脾失升清而肠鸣下利，气机痞塞而见心下痞。对此仲景予以半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，调中和胃。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第15条云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本方所治之呕吐与肠鸣或下利并见，但胃热呕吐为重，临证当详审细辨，若有出入，宜随证调整芩连姜之药用比例。

见呕不止呕，立足治病求本

呕吐为胃气上逆之表现，临证降逆和胃止呕，无所不妥，但因水饮所致者，必当实土除饮而绝后患，此治病求本，不止呕而呕自止也。仲景先见，示人以法，供后人效法。

1.停饮呕吐，健脾利水。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第19条云：“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。”本条文论述了呕吐饮去，而又尽量与饮，新饮停胃之治。方以茯苓、猪苓淡渗利水，伍以白术健脾运湿，且制以散剂，待水饮得散，中运复常，气化水行，渴呕自止。

2.胃有停饮，化饮利水。胃有停饮，失于和降，呕吐频作。停饮不除，脾不传输，津不升腾，口渴不止，因渴复饮，更助饮邪，如此更吐更渴，更饮更吐，而成顽疾。对此，仲景予以茯苓泽泻汤化饮利水。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第20条云：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”方中以茯苓、泽泻、白术淡渗健脾以利水，桂枝、甘草、生姜辛甘化阳、温化水饮。气化水行，水饮去则呕渴止。

见呕勿止呕，法宗因势利导

仲景通过长期的临床观察认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，不应止呕，当查明病源，因势利导，排出体内病理产物。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第5条云：“夫呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈。”《金匮要略·黄疸》篇云：“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。”

总之，仲景治疗呕吐既见呕止呕，标本兼顾；又见呕不止呕，重于治病求本；更有见呕勿令止呕，法倡因势利导。临证当根据病情之实况，详审细辨，灵活处治。

2012-02-06）