经阴道彩色多普勒超声观察子宫内膜信息诊断早期异位妊娠的价值

赵 进，王 芳，姜 琳，秦天华

（乌鲁木齐市第一人民医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位植入及生长发育，是妇科急腹症之一。近年来发病率增高，且呈年轻化趋势，异位妊娠的早期发现及治疗，对于保留患者的生育能力，保护患者的生命安全起到积极的作用。有关早孕子宫内膜厚度及螺旋动脉阻力的相关报道较多，而同时与异位妊娠进行对比的相关综合性研究少见报道，故本次对经阴道彩色多普勒超声观察子宫内膜信息对早期异位妊娠的诊断进行研究，旨在为临床工作提供准确的信息，提高确诊率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组85例为本院妇科门诊2010年1月—2011年9月因停经、尿β-HCG阳性就诊的早孕患者，经阴道彩色多普勒超声宫内外未探及孕囊或探及孕囊样回声，囊内未见卵黄囊回声，未见胎芽及原始心管搏动。年龄18～39岁，停经34～50d，所有患者均排除妇科器质性病变。所有病例超声诊断后均得到临床及手术病理的进一步确诊：宫内早孕45例，异位妊娠40例。宫内早孕组经继续妊娠、刮宫、药物流产确诊；异位妊娠组经手术病理、药物杀胚后血β-HCG下降诊断。

1.2 仪器与方法

检查仪器：百盛DU-6彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz，扇扩角200°。

经阴道彩色多普勒超声检查（能量多普勒检查）。螺旋动脉起始于子宫肌层的弓状动脉，CDE能显示子宫壁肌层接近内膜的螺旋动脉信号，患者排空膀胱后，取膀胱截石位，阴道探头表面涂耦合剂，套无菌避孕套，缓慢放入阴道内，作多切面多角度扫查。

①清晰显示子宫颈内口至宫底内膜，于矢状面切面，距离宫腔底部约2 cm处[1]测量内膜前后缘距离。②将取样框置于子宫内膜处，调整彩色增益、速度范围、血流与声速的夹角、取样容积至最佳状态，观察内膜内血流及血流频谱情况。③螺旋动脉彩色多普勒特征：近内膜或内膜处星点状或短条状血流信号，为低阻力单向或双向血流频谱。④应用最低的脉冲重复频率和壁滤波，取样容积置于内膜血流最明显处，获得清晰的脉冲多普勒血流频谱图，详细记录螺旋动脉收缩期峰值流速，舒张期流速，阻力指数（RI）。

1.3 统计学分析

数据以均数表示，差异比较进行t检验；两组间率的比较用χ2检验，采用SPSS 11.5软件进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜的厚度与早期异位妊娠

①子宫内膜厚度的均值与早期异位妊娠：45例宫内早孕组内膜厚平均为15.36 mm，40例异位妊娠组子宫内膜厚为9.73 mm，宫内妊娠组的子宫内膜较异位妊娠组的子宫内膜厚（t＝9.38，P＜0.05）。

②子宫内膜厚度数值与早期异位妊娠：研究显示：宫内早孕组内膜厚度＜15 mm者14例，内膜厚度＞15 mm者31例；异常位妊娠组内膜厚度＜15 mm者36例，内膜厚度＞15 mm者4例。宫内早孕组内膜厚度＞15 mm的占85.71%，异位妊娠组内膜厚度＜15 mm的占90.70%。宫内早孕组子宫内膜厚度以15 mm以上者为主，而异位妊娠组子宫内膜厚度以15 mm以下者为主（χ2=45.66，P＜0.05）。

2.2 子宫内膜螺旋动脉与早期异位妊娠

①子宫内膜螺旋动脉显示率与早期异位妊娠：宫内妊娠螺旋动脉血流信号及频谱清晰，较易测得。宫内妊娠组32例显示动脉血流，13例未能显示动脉血流；异位妊娠组3例显示动脉血流，37例未能显示动脉血流。宫内妊娠组子宫螺旋动脉显示率为75%（32/45）；异位妊娠组子宫螺旋动脉显示率为8%（3/40），宫内妊娠组的螺旋动脉显示率较异位妊娠组高（χ2=30.46，P＜0.05）。

②子宫内膜螺旋动脉的阻力指数与早期异位妊娠：宫内妊娠组子宫螺旋动脉的RI：0.50±0.03；异位妊娠组子宫螺旋动脉 3 例 RI分别为 0.6、0.58、0.45。

3 讨论

尿β-HCG阳性是诊断早孕的最早生化指标。不管是宫内孕还是宫外妊娠都存在着尿液β-HCG阳性和血清β-HCG水平的升高，正常子宫内妊娠时，血β-HCG的增长速度以其倍增时间所需天数计算，在妊娠最初3周分泌量增加极快，约每1.7 d增加1倍，4～10周则需3 d才可增加1倍，孕10周达最高水平；输卵管妊娠时，受精卵着床于输卵管，其肌层菲薄、滋养层发育不良，血供差，合体滋养细胞合成β-HCG量显著减少，使测得的血中β-HCG水平较相同孕周的正常宫内妊娠偏低，倍增时间延长3～8 d[2]。因为在此组研究中，血β-HCG没有统计学意义[3]，故未列入研究范畴。对于尿β-HCG阳性的宫内早孕患者及尿β-HCG阳性的异位妊娠患者，其子宫内膜的厚度及螺旋动脉的显示率可以给我们提供一定的临床信息。

3.1 子宫内膜的厚度与早期异位妊娠

本次研究结果显示，宫内妊娠组的子宫内膜较异位妊娠组的子宫内膜厚（t＝9.38，P＜0.05）。 子宫内膜是由内部的基底层和外部的功能层构成，基底层不受周期性的卵巢激素的影响，在月经期不发生脱落，功能层受卵巢激素的影响，月经期坏死脱落。在卵泡期，卵泡分泌雌激素，使子宫内膜呈增生期变化，月经后子宫内膜腺体断端的上皮细胞增生而覆盖子宫内膜表面。黄体形成后，在孕激素的作用下，子宫内膜呈分泌期反应，此时子宫腺体增多，弯曲加大，螺旋动脉伸长增多，内膜细胞分化、增殖，内膜水肿[4]，如出现生化妊娠，超声探及孕囊的时间需推迟7～20 d，在这段时间内子宫内膜受卵巢激素的影响继续增厚，而宫外妊娠，孕激素作用于子宫内膜及孕囊两个部位，子宫内膜变化不大。

本次研究结果还显示：宫内早孕组内膜厚度＞15 mm的占85.71%，异位妊娠组内膜厚度＜15 mm的占90.70%。显示宫内早孕组子宫内膜厚度以15 mm以上者为主，而异位妊娠组子宫内膜厚度以 15 mm 以下者为主（χ2=45.66，P＜0.05），这与Levgur等的研究认为输卵管妊娠与正常宫内孕内膜厚径差异有统计学意义的结论相似[5]。子宫内膜厚度是保证内膜容受性的前提，是保证成功妊娠的前提，合适的子宫内膜恰如胚胎发育的土壤，滋养和孕育着胚胎[6]。本研究发现宫外妊娠组中，内膜厚度为8 mm者11例、9 mm 13例、10 mm 5例、11 mm 5例、12 mm 2例、15 mm 4例。其中，内膜厚度为15mm的4例是早期宫外孕活胎患者，跟踪这4例患者发现，均有雌激素与孕激素的检测值高于其他患者现象，是否与此有关，有待进一步研究。

3.2 子宫内膜螺旋动脉与早期异位妊娠

本次研究结果显示，宫内妊娠组子宫螺旋动脉显示率为75%（32/45），异位妊娠组子宫螺旋动脉显示率为8%（3/40），宫内妊娠组的螺旋动脉显示率较异位妊娠组高（χ2=30.46，P＜0.05）。

阴道超声探头工作频率高，探头在阴道内紧贴宫颈与阴道穹窿，盆腔脏器处于声场的近区，加之血管超声技术的发展，使得超声对子宫螺旋动脉血流的研究成为可能。随着彩色多普勒技术的发展，对低速血流的敏感性大大提高，从而使子宫内膜和内膜下的低速血流得以更好地显示。子宫螺旋动脉是营养子宫内膜的主要血管，其随着女性生理周期的变化而发生相应的改变。子宫动脉沿宫颈两侧上行，进肌壁外1/3即为弓状动脉，进入肌壁中部即为放射动脉，此动脉朝向宫腔垂直分布，呈放射状细条样血流，最后的分支即为螺旋动脉，呈星点状或短条状血流信号，分布于内膜宫腔面。螺旋动脉在早孕期变化很突出，滋养细胞侵润螺旋动脉，破坏血管壁的肌肉细胞和弹力纤维[7]。宫内孕约在妊娠第9天，滋养层开始分化，合体滋养层中出现一些腔隙，由于滋养层的破坏，内膜血管端与腔隙相通。CDFI可以探测到内膜孕囊周围局限性血流信号，而异位妊娠由于没有滋养层进入宫腔内膜，无法建立这种相通关系，故CDFI未能探测到这种局限性血流信号。石一复等的著作中提到螺旋动脉的显示率在早孕妊娠及流产患者分别为90.6%和90%，而输卵管妊娠仅为23.1%[2]，笔者此次研究螺旋动脉的显示率略低，可能与机器的分辨率有关。

本次研究显示，宫内妊娠组子宫螺旋动脉显示率为75%（32/45）；异位妊娠组子宫螺旋动脉显示率为 8%（3/40），宫内妊娠组子宫螺旋动脉的RI：0.50±0.03，异位妊娠组子宫螺旋动脉未能达内膜中央，且3例RI分别为0.6、0.58、0.45。早期滋养层周围血流的测及对早期妊娠至关重要，它反映受精卵着床局部的血液循环变化，故子宫内膜螺旋动脉显示率对经阴道彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠有指导意义。RI指数的高低还有待于大样本的积累及研究。

]

[1]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：68-69.

[2]石一复.输卵管疾病[M].北京：人民军医出版社，2009：88-89.

[3]李小晶，彭红艳，贺飞，等.经阴道彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠的研究[J]. 中国超声医学杂志，2010，26（4）：346-348.

[4]王世阎.卵巢疾病[M].北京：人民卫生出版社，2004：10.

[5]Leveur M,Tsai T,Kang K,et al.Endometrial stripe thickness in tubal and intrauterine pregnancies[J].Fertil Steril,2000,74:8891.

[6]龚瑜，岳天孚，白晓红，等.超促排卵与胚胎着床前期子宫内膜容受性的关系[J]. 国际妇产科学杂志，2010，6（3）：212-214.

[7]陈常佩，陆兆龄.围生期超声多普勒诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2002：14-15.