《局方》酸枣仁药证发微*

李小可，苏 菲，薛 乔，周义浪

酸枣仁为鼠李科植物酸枣的干燥成熟种子，产地分布广泛，主产河北、陕西、山东等地。《药物出产辨》载:“产直隶顺德府、山东济宁府”，其产于邢台者最为悠久，奉为道地，称邢枣仁。一般认为，酸枣仁味甘、酸，性平，归心、肝、胆经，功能养心益肝、安神敛汗。笔者将传统的伤寒药证研究方法推广于《太平惠民和剂局方》(简称《局方》)，并以《局方》酸枣仁药证为引，运用相关方药治疗心律失常见症心悸怔忡者效果较好，现略述对酸枣仁药证的认识及运用方法，以供探讨。

1 原文考证

酸枣仁始载于《神农本草经》，为上品，“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼，湿痹，久服安五脏，轻身延年”。其解不甚明确，后世以酸枣仁治疗风筋脉挛急、风腰脚不遂等，如《太平圣惠方》羚羊角散、《圣济总录》黄芪汤，或扩展其“安五脏”之能而治五脏偏失之病。但这种论治其证较广，大概言其补虚而难明效能所长，沿革至今论述较少。一般后世所言，酸枣仁药证均主要参考《金匮要略》治“虚劳虚烦不得眠”之酸枣仁汤证，以安神补虚为功能核心。正如吉益东洞《药征》所言:“酸枣仁主治胸膈烦躁不能眠也。”

然而《金匮》中酸枣仁仅入1方，究其药证未免粗疏。《局方》虽为方书，但所载方剂均辑自古方、验方，内容具备类似《金匮要略》、《伤寒论》的“察证候不言病理，出方剂不言药性”的质朴特点，且临床运用取效较好。故笔者将传统的张仲景药证研究方法推广于《局方》，考《局方》酸枣仁用治规律，以补全其药证。应用酸枣仁的方剂在《局方》中共有5首，分别为平补镇心丹、宁志膏、十四友丸、人参荆芥散、辰砂茯神膏。通过比较其主方证治异同可以发现，大多表现为心脏与神智症状，如“志意不定，神情恍惚，夜多异梦，忪悸烦郁……睡卧不稳……渐至羸瘦”;“神志不守，恐怖惊惕，常多恍惚，易于健忘，睡卧不宁，梦涉危险，一切心疾”;“怔忪昏愦，神志不宁，睡卧不安”;“心怔烦倦，寒热盗汗，颊赤口干精神不爽”;“心膈烦躁及疗惊啼，睡不宁贴”等，归纳起来可体现出《局方》酸枣仁药证“惊悸怔忡”、“睡卧不安”、“烦郁神疲”、“虚劳体倦”的四大征象，在《金匮要略》酸枣仁汤证之上扩展了“惊悸怔忡”为其主治。

2 方根配伍

按《局方》5首拆分比较，可基本概括出酸枣仁《局方》方根与配伍用法。

2.1 酸枣仁人参

多见配伍，可治怔忡日久，神志不宁，常多恍惚，易于健忘，睡卧不安，寒热盗汗，口干而微烦躁者。以心气愦散、心液不足为要，盖舌质嫩红体微瘦，舌面干燥苔少，脉弱不齐，面萎黄或苍白而神怯，盗自汗为参。

2.2 酸枣仁茯苓/茯神

亦为常见，可治眩悸怔忡、神情恍惚、健忘、四肢倦怠、夜多异梦、寐差者。以水湿内停、心神不宁为要，盖舌胖润边带齿痕、口渴、小便不利、浮肿貌或下肢微浮肿为参。夜寐反侧不宁合茯神，怔忪昏愦而夜卧不安共用茯苓神。

2.3 酸枣仁乳香朱砂/代赭

多以睡卧不安，恐怖惊悸，梦涉危险，心气急痛，或急慢惊风、潮涎搐搦、手足抽掣、惊啼不宁者可治。惊悸不安而不能入寐宜朱砂，手足搐溺而惊悸夜啼合代赭。

2.4 酸枣仁生干地黄鳖甲/天麦门冬五味

若类寐差梦异，精神不振，昏冒目涩，怔忡烦郁，寒热多汗，颊赤口干，足胫酸疼，淹延瘦瘁，或月水不调，腹痛癖块等可治。参《伤寒》法度，气逆昏冒而羸瘦者可用门冬五味，月水不调(尤出血多)、腹痛癖块者可用地黄鳖甲。

3 药证发挥

酸枣仁属养心安神药，主治惊悸怔忡、不寐、虚劳、虚烦。一般认为以治不寐为主，若《本草纲目》载其治有“胆虚不眠”、“振悸不眠”、“虚烦不眠”、“骨蒸不眠”之别。《局方》药证提示，酸枣仁以治心悸怔忡为长，并非功专安眠。病有因失眠而心悸者，亦有因心动悸而失眠者，酸枣仁以治疗因悸而不寐者最佳。应用于各型心律失常引起的失眠效果较好，对于精神紧张、情志抑郁等引起的不寐反应一般。具体为突发的心悸气短或梦中突醒伴心慌胸闷，身体震颤不安，青灵穴、少府穴附近肌肉跳动，小指酸软无力、目眩视物恍惚、咽干痒不痛等，舌淡红偏嫩体微瘦，脉细弱或濡。酸枣仁证的体质特点为体质瘦弱，欲寐而不能寐，精神不集中，常烦郁急躁，可大量服或久服，以见安五脏之功。治疗心悸怔忡常用配伍如人参、党参、黄芪、茯苓、龙眼肉、知母、地黄、门冬、乳香、木香、朱砂等，亦常加入活血化瘀之品。颜德馨教授以酸枣仁20g～30g加附子治疗频发房早、快速房颤和室上性心动过速等，应用取效良好。

4 典型验案

杨某，男，33岁，2010年 11月 20日就诊。主诉:夜间心慌失眠4月余。患者7月初无明显诱因开始出现夜间心慌胸闷，睡卧不安。某院就诊24h动态心电图检查显示间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，发生在 23∶00-8∶00，24h 平均心率 71 次/min，凌晨3时最低39次/min，给予维生素 C、辅酶Q10等。为求中医治疗门诊就诊。刻下症见夜间多梦，常凌晨惊醒，心慌气短，胸闷胸痛，多汗，身体颤动，不易再入寐。白天偶有心前区隐痛，精神不振，疲劳乏力。纳少食欲差、二便可，舌淡苔薄白、脉细弱。诊断为怔忡，治以温补心阳，处以桂甘龙牡汤加减。2011年1月4日3诊，两诊后症状无明显改善，更诉白天易于健忘，偶头晕目花，口渴，夜间烦躁，心悸发作时身体震颤伴左手小指痠困不适。遂改以养心安神为治，换方《局方》宁志膏加减:炒枣仁20g，党参 15g，炙黄芪 15g，乳香 15g，代赭石 10g，茯苓神各15g，泽泻 10g，麦冬 15g，甘草 6g，知母 10g，山萸肉10g，巴戟天15g，7剂。1月11日四诊:时夜寐好转，虽有惊醒，但能再入睡，体力增强，身体震颤消失。效不更方，加龙眼肉10g、焦三仙各9g调服1月。另嘱以炒枣仁75g研碎开水冲代茶饮。春节过后复诊，24h心电图虽无转复，但心悸气短、胸闷胸痛明显好转，夜间睡寐少醒。调治半月基本稳定。

按语:部分正常人或运动员可能出现夜间发生的文氏型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。部分患者出现夜间惊醒、心慌胸闷、睡卧不安等症状，属于因悸而不寐的情况，又常有虚劳、虚烦的见症，符合《局方》酸枣仁证的特点。无惊而悸或心悸日久者为怔忡，以心气不足、心脏受损为要，虚为本底，虚实夹杂，在宁志膏基础上加减调平，随证治之。最终方剂不离《局方》宁志膏与《济生》归脾汤、《金匮》酸枣仁汤的组合变化，但实质是《局方》酸枣仁证的药证对应与方根配伍化裁。此外，《局方》酸枣仁炮制以“先以慢火炒令十分香熟，方研破用”，大量服或久服无明显毒副作用，故可研碎常代茶饮以简便服用。

笔者以总结归纳的《局方》酸枣仁药证为基础，以因悸致不寐等为指证，应用《局方》方根配伍临证发挥取得一定效果。但其论述是否完整、结论是否完善，仍需进一步研究探讨。