特发性肺纤维化的“纲目经纬”中医辨证施护*

徐洪洁，吕晓东，庞立健，刘 创

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并最终导致肺间质纤维化为特征的疾病［1］。西医目前主要以激素、免疫抑制剂和细胞毒类药物治疗，疗效有限，预后不良。根据 IPF的临床表现，中医学将其归为“肺痿”范畴。笔者将在总结“肺痿”病因病机的基础上，以中医基础理论为指导，结合西医护理方法，探讨IPF的中医辨证施护，以期提高患者生命质量，延长寿命，甚至恢复健康。

1 病因病机

1.1 病因

隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》中有言:“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛，故易伤于风邪，风邪伤于脏腑，而气血虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”巢氏这一论述，明确提出肺痿的病因是外邪犯肺，或因津伤气壅而成。金·张从正《儒门事亲·卷十一·火类门》曰:“慎勿服峻热有毒之药。若服之，变成肺痿，骨蒸潮热，咳嗽咯脓，呕血喘满，小便不利，寝汗不止，渐至形瘦脉大”，说明肺痿的发生与药物的服用有关。唐·王焘在《外台秘要·卷九》中指出:“肺气嗽者……积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿”，说明反复感染可引起肺痿。另外他病及肺或肺脏自病日久亦可致肺痿弱不用。近人又多提出环境毒(指空气污染)、肺肾亏虚等亦为肺痿发病之因［2］。

1.2 病机

张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中谈到:“热在上焦者，因咳而为肺痿”，“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”张仲景于此开肺痿寒、热病机论之先河，及至唐·孙思邈进一步明确提出“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两类。后世医家在此基础上又多有阐述和发挥。然而，肺痿的根本病机不外乎虚寒、虚热两端:肺中虚热，耗气伤津，肺失濡养，日久成痿;肺中虚寒，阳不化气，肺失温煦，久亦成痿。魏念庭把此比喻为“肺叶如草木之花叶，有热之痿如目炙之则枯，有冷之痿如霜杀之则干矣，此肺冷所以成痿也”［3］。姜良铎等在总结古代文献关于肺痿论述的基础上，结合临床实际又提出痰湿瘀血为肺痿基本病理产物，痰瘀深伏凝结、肺络痹阻为其发病关键［2］。笔者赞同此观点。

综上，肺痿的病因主要有反复感受外邪，长期呼吸受污染的空气，药物毒物损伤，他病或误治致肺津伤、气耗和先天不足、肺肾亏虚等，上述病因单独或相兼作用于人体，形成肺中虚寒或虚热格局，加之痰瘀深伏凝结、肺络痹阻，终致肺失温煦濡养，发为肺痿。

2 “纲目经纬”辨证施护体系的内容

2.1 以因、机、症为辨证施护之纲

2.1.1 辨因施护 护理前，要详细询问患者发病过程，注意把握病因线索，针对病因采取相应的护理，做到“虚邪贼风，避之有时”，截断肺痿形成的始动因素。另外，肺痿病因一般较为复杂，肺痿形成后又容易遭众邪侵袭，所以在针对主要病因采取有侧重的护理同时，应考虑上述总结的肺痿病因，全面护理。具体来讲，保持有效通风、定时定期消毒、保持适宜的湿温度、净化空气、勤换衣被、清洁口腔等以减少或避免感受外邪和环境毒的机会;积极处理原发病及药物、毒物、误治损伤，补充因此而消耗的津液气血等物质，以扭转肺津伤气耗气的病理演变，利用药物、针灸、饮食、起居等各种措施养生保健，以弥补肺肾亏虚和先天不足。

2.1.2 辨机施护 笔者认为，辨机施护的核心是扶正祛邪，控制传变。根据肺中虚寒、虚热的不同，分别采取温阳补气行津、滋阴清热生津的护理方法以扶正。同时兼顾痰瘀深伏凝结、肺络痹阻的病理演变，积极采取各种护理方法活血化瘀、祛痰通络以祛邪。整个护理过程中，要谨记肺痿传变趋势，恰当做好预防，“务在先安未受邪之地”，控制疾病由肺及肾、由阴及阳的传变。

2.1.3 辨证施护 晁恩样等查阅了自汉代以降有关论述肺痿的文献，统计有代表性的28位医家的62条论述。结果发现，论及症状处48条，出现各种症状l30余条，其中最为集中的是咳嗽、唾涎沫和喘息［4］。针对这3个主要症状，可采取的护理方法有:提醒患者保持合适的体位，如高枕卧位或半坐卧位，根据情况通过叩背、雾化吸入稀释痰液及促进排痰［5］，指导患者进行有效的呼吸锻炼，呼吸困难严重者给予氧气吸入。除此之外，要充分考虑情志、气候等对这些症状的影响，合理运用针灸、推拿、食疗等中医特色疗法改善症状。对于肺痿并发症，又当分清标本缓急、寒热虚实、随证护之。

2.2 以天、地、人为辨证施护之目

2.2.1 因时施护 《素问·六节藏象论》曰:“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”中医学历来强调不同季节、不同气候对人体生理功能、病理变化的影响，也十分重视治疗时间对于疗效的重要意义。对于肺痿的护理，亦应考虑时间因素。根据五运六气理论，2012年是壬辰年，岁木太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。《素问·气交变大论》云:“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”可见，2012年肺痿病人的护理就要特别注意防护湿邪侵袭。同样，不同的节气、月份，每天不同的时间，患者亦会表现出感邪倾向和病情轻重的不同，所以在护理时要注意采取相应的护理措施，及早做好预防。另外，相同的护理措施在不同的时间护理，亦会出现不同的护理效果，护理时针刺、饮食、给药等时间也应考虑时相的问题。需要指出的是，刘力红认为“肺主治节”之“节”，非“调节”之意，而是“节气”、“季节”之意［6］。他认为肺的一个重要的生理功能就是调节人体适应天气气候的变化。而肺痿病人肺失“治节”，那么因时施护、帮助肺脏完成其“治节”功能，在肺痿的护理中就显得尤为重要。

2.2.2 因地施护 不同地区由于地势、气候条件和生活习惯的不同，人的生理活动和病理特点也不同。护理时，既要纠正患者可能加重疾病的生活习惯，又要根据需要顺从患者原有的生活习俗。另外，患者的床位亦应根据病因病机做一考虑，包括是靠窗还是靠门，是向阳还是背阴，是在里还是在外等等。

2.2.3 因人施护 患者年龄、性别、体质等的差异，影响着肺痿的病因病机和传变转归，也决定了护理的方式方法、强度频度等。如老人多虚，不耐颠劳，护理时应侧重温补，从饮食起居调摄为宜，针灸推拿则相对不妥，若用之也应低频率、低强度。

2.3 以饮食、起居、情志等一般护理为辨证施护之经

2.3.1 饮食护理 应根据辨证施护之“纲目”，结合患者病情，合理调整饮食的量、次、质、性。如肺热津伤型肺痿患者在临床护理中，宜食清淡甘寒凉润之品，每餐进食宜少不宜多，质软易消化，早可食天花粉粥(天花粉30g，知母10g，粳米 50g，麦门冬30g。将天花粉、知母、麦门冬水煮30min，去渣取汁，粳米洗净，入锅煮粥至将熟时加入药汁共煮而成，起到清热润肺、生津止渴之功效)［7］;午可食甲鱼、木耳、鱼肚等清凉而又滋补之品以保证营养［5］;晚餐可根据患者要求或偏清或偏补，三餐之间亦可根据具体情况适当加餐;激素治疗期间可增加牛奶、鱼、虾皮、橘子汁等含钙、钾较高的食物，防止低钙低钾血症［8］。

2.3.2 起居护理 内容包括居处环境、睡眠、二便等。病室空气应清新，可放置仙人掌等盆景以净化空气，保持适宜的湿、温度，避免大声喧哗等;睡前可用热水泡脚30min，或采用听轻音乐、头部按摩等方法以助睡眠，并根据病情、季节等因素，及时调整卧具、被褥、药枕，指导睡眠姿势、方位以及睡眠时间等;张纾难通过总结文献和自己临床体会，认为朱丹溪《丹溪手镜·卷之下·肺痿肺痈肠痈》(校点本)论述肺痿“热在上焦，其病涎唾，小便反难而数，大便如豚脑，欲咳不咳;咳出干沫，唾中带血，上气喘满，或燥而渴，寸口脉数而虚，按之涩”中所言“大便如豚脑”状，实为肺痿危证、逆证之象［9］，提醒我们在肺痿的护理时，不仅要鼓励患者定时排便，更要注意询问或观察二便情况，以期对病情有所预防。

2.3.3 情志护理 《素问·汤液醪醴论》曰:“精坏神去，荣卫不可复收。”可见精神情志对于患者康复的重要性。患者较之健康人更易产生焦虑、抑郁、烦躁、忧愁等不良情绪，而各种情绪波动都可以导致气机失调，对于“肺主气”功能受限的肺痿病人尤为不利。护理中，医护人员除了自己要主动地运用“以情胜情法”、“移情易性法”、“说理开导法”等中医情志护理方法与病人建立可靠有效的沟通外，同时应争取家属、单位以及同病室病人与患者的交流，从而帮助他们树立信心，调整心态，积极配合治疗。

2.4 以针灸、推拿等养生保健护理为辨证施护之纬

2.4.1 针灸护理 对于肺痿患者李戎等认为，灸肺俞、膏肓俞、四花穴有确切疗效［10］，而少商、商阳穴位的刺血疗法可以改善肺痿痰饮瘀血的病理演变［11］。笔者认为，灸法中加入足三里、三阴交等保健要穴，以增强机体免疫力;运用针刺手法时，结合子午流注原则以达到天人合一，将会进一步增加针灸的疗效。

2.4.2 推拿及其他护理 肺痿患者往往需要长期卧床，为防止褥疮的发生，护理时要注意勤翻身，适时的推拿以疏通气血;指导患者学会叩齿、摄唾等简便易行的养生方法;可根据中医五音、五色应五脏等理论，合理运用音乐、图画疗法，以补偏救弊;其他如足疗、拔罐、太极拳等亦可酌情用之，不一而论。

3 “纲目经纬”辨证施护体系的运用

在运用时，要注意纲目并举，经纬互参。具体而言，纲目为原则，经纬为方法，一个原则指导所有方法，一个方法亦遵循所有原则，原则与原则之间、方法与方法之间亦可以互相组合。如肺中虚热而又遇燥热“天时”，当增加清热滋润的护理强度和频度;运用饮食护理方法时，若遇到食欲不振者，亦可通过情志、适当运动、针灸等方法使其脾胃健运。

肺痿临床表现千变万化，护理方法亦应全面协调。笔者试建立肺痿的“纲目经纬”中医辨证施护体系，以期全面总结肺痿的护理原则和方法，指导肺痿的临床护理。而如何执简驭繁，合理搭配各种护理方法，全面护理而又有所侧重，则有待于进一步研究。

［1］ 庞彩苓，徐志瑛.肺纤维化的中医药研究进展［J］.浙江中医学院学报，2005，29(4):90-91.

［2］ 姜良铎，张晓梅，肖培新.特发性肺间质纤维化的病因病机与辨证治疗［J］.环球中医药，2008，(1):15-18.

［3］ 吕晓东，庞立健，周健，等.中医对肺痿及与肺纤维化关系的探讨［J］.辽宁中医杂志，2007，34(3):289-290.

［4］ 晁恩祥，张纾难.肺痿再辨识［J］.北京中医药大学学报，1997，20(5):14-15.

［5］ 白红华，汪艺，张俊，等.肺间质性疾病的辨证施护［J］.云南中医中药杂志，2010，31(6):76-77.

［6］ 刘力红.思考中医［M］.广西:广西师范大学出版社，2006:60.

［7］ 高巍.消渴病中医辨证施护［J］.辽宁中医杂志，2005，32(12):1311.

［8］ 王兰.肺间质纤维化的护理措施［J］.中外健康文摘，2010，7(6):247-248.

［9］ 张纾难.对肺痿“大便如豚脑”的认识［J］.中国中医基础医学杂志，1997，3(1):49-50.

［10］ 李戎，闫智勇，唐勇，等.肺俞、膏肓俞、四花穴灸治肺痿(肺纤维化)沿革［J］.中医针灸，2004，24(6):429-431.

［11］ 李戎，闫智勇，李文军，等.灸刺结合阻抑大鼠肺纤维化的实验研究［J］.新中医，2004，36(8):79-80.