脑出血并发应急性溃疡的护理

李淑芳

吉林省吉林市中心医院，吉林 吉林 132011

1 临床资料

1.1 一般资料 住院期间脑出血患者中并发应激性溃疡上消化道出血40例男24例;女16例;年龄45～78岁，既往无胃及十二脂肠溃疡病史。

1.2 溃疡出血发生时间 发病后当日出血3例，2天内出血5例，3～7天出血2例，8～14天出血13例，15天以上出血7例，其中1周内发生出血10例。

1.3 给药方法 在发生上消化道出血后，即刻用泮托拉唑40mg加入0.9%氯化钠100ml静脉滴注，每12小时一次，连续用药5～7天。

1.4 疗效判断 用药后24～48h内无继续出血现象，胃液无血，血压、脉搏稳定者为有效;72h以后仍继续出血者为无效。

1.5 结果显效22例，有效16例，无效2例，总有效率95%。

2 护理要点

2.1 严密观察病情变化

由于应激性溃疡出血是一种无预兆的出血，而且脑出血患者大多处于不同程度的昏迷状态，因此，临床观察有一定困难，这就要求护理人员更加细心，密切观察病情变化。

2.1.1 观察血压和脉搏脑出血患者，如颅内压增高时，血压增高，脉搏缓慢;若突然出现血压降低、脉搏细数，应考虑有上消化道出血的可能，必须做好预防及抢救治疗的准备。

2.1.2 观察呼吸本组中40例患者都处于不同程度的昏迷状态，需要保持呼吸道通畅。应及时吸痰，注意呼吸频率、节律、有无呼吸困难，对于痰多不易咳出者及早行气管切开，做好气管切开护理。定时进行血气分析，谨防低氧血症而引起上消化道出血的发生。观察患者的神志、瞳孔大小、对光反射。

2.1.3 观察排泄物密切观察排泄物的色、量、性质，定期化验大便潜血，以便及时发现，及时处理。

2.2 留置胃管的护理

2.2.1 脑出血患者大多有昏迷、发热、吞咽困难，易致水、电解质和酸碱平衡，如单靠静脉补液，不利于降颅压，留置胃管进行鼻饲可纠正电解质和酸碱平衡;另鼻饲前抽取少量胃液做常规检查，可早期发现胃出血，还可观察出血是否停止。

2.2.2 消化道出血的治疗比较困难，困难的本身不在于消化道出血，而是脑出血加重，治疗上根本的是治疗原发病，降低颅内压、控制脑水肿、减轻下丘脑及脑干的损害，同时给予止血药、胃粘膜保护剂及制酸剂治疗。

2.2.3 对出血严重者，有条件的可下内窥镜，电凝止血，喷洒止血药物。出血量少于500ml为小量出血;出血量在500～1000ml为中度出血，此时血压下降，脉搏增快 (每分钟可增加20次)，眩晕、口渴、尿少;出血量大于1000ml为大量出血，血红蛋白在70克/升以下，脉搏在120次/分以上，四肢发凉、出冷汗、少尿或无尿，意识障碍。根据不同的检测结果，应注意大量补液、必要时输血。对有消化道出血的病人要不要下鼻饲管?这是个矛盾的问题，一方面鼻饲管的刺激可加重胃出血。总的来说，脑出血后禁食的期限是3天，到第3天不能进食要下鼻饲管，下管的过程动作要缓慢，减少对胃粘膜的刺激，否则刺激胃粘膜可造成反复呕吐，呕吐又导致胃痉挛，反过来加重胃出血。通过鼻饲管的回抽可以检测消化道出血的情况，可将胃内出血抽回来，还可以通过胃管注入止血药物。

2.2.4 及时抽吸胃内容物及存在胃内的血液，以减轻胃内压力，减少吸收热的发生。

2.2.5 抽出胃液减低胃内酸值，防止凝血块被消化，有利于止血。

2.2.6 通过胃管给药，保持胃管通畅，妥善固定防止脱落。

2.3 预防性治疗及护理由于危重脑血管病人大多数都有应激性溃疡发生，所以预防的重点在于积极控制，治疗原发病。去除各种应激因素，保持病室安静，空气清新，光线柔和，消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人情绪，避免情绪激动，保证病人良好的休息。保持二便通畅，避免各种可引起颅内压增高的因素，如呃逆、高热等应给予有效的控制。及时正确执行医嘱，如使用甘露醇降颅内压过程中，应在30分钟内静脉注入，以保证疗效，减轻脑水肿。在治疗时，应注意减少胃内酸度，增强胃粘膜屏障。如抗酸药痉氧化铝凝胶、西咪替丁等，临床上我们采用西咪替丁600mg/日，加入葡萄糖中静脉滴注。由于西咪替丁能仰制组织胺和五肽胃泌素所引起 的胃酸分泌，效果满意。

2.4 应激性溃疡出血或穿孔的治疗及护理

2.4.1 药物止血 发生消化道出血后，即刻用泮托拉唑40mg加入0.9%氯化钠100ml静脉滴注，每12小时一次。去甲肾上腺素32～48mg加入盐水500ml遵医嘱口服，凝血酶1000～2000u溶于5～10ml盐水中，口服1次/2～4h。胃管内注入8mg/100ml的去甲肾上腺素溶液50ml，可使局部血管收缩，而不引起血压升高。对鼻饲前抽吸胃管发现有少量咖啡样液体或有大便潜血阴性者，可用仰致胃酸分泌药，如西咪替丁等。

2.4.2 胃内降温止血 通过胃管以10～14℃的冷盐水反复冲洗胃腔，通过冷却胃内血管收缩，血流减少，并可使出血部位的纤维蛋白溶解减弱，从而达到止血目的。

2.4.3 积极补充血容量 出血时宜建立两条静脉通路，尽早输全血，以新鲜血为宜，补液量应根据失血量多少而定。

2.5 饮食护理 出血时饮食护理是综合治疗中 的一个重要环节，饮食合理有利于止血，促进病变的愈合，否则，可诱发出血，加重病情。一般病情危重时禁食24～72小时，等到病情稳定及出血停止后，逐步给予冷流质，少量多餐，可选用米汤、豆浆等碱性食物，忌食粗纤维的及酸、辣、硬、生等食物。

2.6 口腔护理 因大量出血后病人口腔内有陈旧血液残留，细菌容易繁殖而感染。因此，每天用必泰清洁口腔，每天2次。

2.7 心理护理 急性期病人生命垂危，心理活动复杂，病人表现为焦虑恐惧，紧张不安，渴望能得到抢救。护士应稳定病人情绪，主动关心和安慰病人及家属，了解病人心理活动，帮助其消除紧张、焦虑恐惧的心理，积极配合治疗。面对病人有悲观、绝望等心理障碍的病人，护士应经常与他们交谈，了解其思想状况，忌食解决病人生活上的困难，树立其战胜疾病的信心，使病人感到医护人员对他们可亲、可信、可爱、安全，使之心情愉快，保持良好心态，积极接受治疗和护理，以利于疾病早日康复。

3 体会

3.1 发生机制 一般认为脑出血后脑水肿和颅内高压等形成了强烈的应激因素，直接或间接影响下丘脑、脑干及边缘系统，通过神经内分泌及消化系统的相互作用，使得维持胃、十二指肠粘膜完整性的攻击因子和保护因子之间的平衡破坏，导致广泛粘膜病变，形成应激性溃疡。老年人易有动脉硬化，胃肠道粘膜也可有硬化，是胃肠道粘膜处于缺血状态，易发生溃疡。

3.2 诱发因素 缺氧、营养失调、大量应用激素、胃酸分泌过多，胃黏膜缺血、缺氧等。

3.3 应激性溃疡与其它胃溃疡不同的是脑部损害前未发生溃疡症状，当脑部病变发生后才出现症状。

3.4 严密观察病情的动态变化，精心护理，及时预防，不仅可以降低并发症、病死率，也为提高患者日后生活质量打下基础。

3.5 通过对本组40例病人的护理，我们体会到，对病人除有效的治疗外，良好的护理是提高疗效、改善预后的重要保证。作为一名临床护士，应加强对病情观察、增强责任心，掌握过硬的护理技术、准确及时发现病情变化，并积极配合医生治疗，对保证患者生命安全至关重要。

4 讨论

应激性溃疡是指病人在遭受各类伤、重病和其它应激性溃疡大出血者，其死亡率仍在50%以上。应激性溃疡又称急性胃黏膜病变，无痛性消化道出血是临床特点。脑出血并发应激性溃疡出血的主要机制是丘脑下部受损，或病变涉及下丘脑前区自主神经中枢或脑干迷走神经核通器，迷走神经兴奋，大量乙酰胆碱使胃酸及胃蛋白酶增高，同时大量释放肾上腺皮质素，损害胃粘膜屏障，交感神经张力改变，血中儿茶酚胺浓度增高，使胃壁血管收缩，粘膜缺血，胃粘膜血流减少，使为粘膜屏障受损加重，产生应激性溃疡。

脑出血的患者，颅内病变的损害和颅内高压特别是丘脑出血影响视丘下部继发性血管痉挛，或血性脑脊液随血肿破入脑室内血块的刺激，从而引起迷走神经兴奋性增高导致胃酸分泌增加，胃黏膜出血。糖皮质激素的大量应用，应激性溃疡早起呈现为粘膜缺血改变，大约30h后缺血区粘膜可出现浅表溃烂，72h后缺血加重，溃烂加深并溃疡形成，溃疡底部坏死并有出血。

正常的胃生理对出血患者的止血作用是不利的。只有在pH值＞6时，体液和血小板诱导的止血作用才能发挥作用。在正常胃酸的情况下，血小板积聚和血凝块的形成会受到仰制，新形成的血凝块在胃液pH值＜5时就会迅速被消化。泮托拉唑是一种质子供抑制剂，通过细胞内机制起作用，在酸性环境中它在壁细胞中就抑制胃酸分泌，即基础胃酸或应急胃酸分泌都受到抑制，同时还有抗胃黏膜损伤的作用。从而使受损粘膜迅速恢复，并可增加胃粘膜血流，对应激状态下胃粘膜血流减少有保护作用。

虽然对防治脑出血并发应激性的根本治疗措施仍是积极控制血压，降低颅内压，防治脑水肿，但在此基础上加用泮托拉唑不仅可明显降低脑出血患者并发上消化出血的发生率，而且可以改变急性期的预后。

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