青年人胃癌52例临床病理分析

田 林 任建林 王岚 田孝萍

1.山西省汾阳医院病理科，山西 汾阳 032200;2.山西省汾阳医院消化科，山西 汾阳 032200

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病在35岁及以下者为青年人胃癌，由于对其特点认识不足，易发生误诊和漏诊，我院自2000年1月～2010年12月经胃镜 (或手术)后病理确诊的青年人 (≤35岁)胃癌52例，现对其临床、病理表现进行回顾性分析，以探讨其特殊性，现对其发病特点和病理情况进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例，均经胃镜 (或手术)诊断及病理证实。其中男14例，女38例，男:女=1:2.71。年龄最小 22岁，平均 31岁，其中 26～35岁 47例，占90.3%。

1.2 临床症状及诊断 上腹痛41例 (79%)、腹胀23例(44%)、呕血4例 (7.7%)、黑便10例 (19%)、贫血20例 (38%)、吞咽困难 3例 (5.8%)、食欲不振 33例(63%)、消瘦26例 (50%)、腹水11例 (21%)、转移39例 (75%)、皮肤变黑1例 (2%)、全身酸痛1例 (2%)、合并妊娠3例 (6%)。其余2例 (占4%，分别为查卵巢B超时发现卵巢肿块，系妇科卵巢切除术中探查发现胃肿块并经病理证实)。本组52例自有症状至确诊的时间为2周～4年，其中62%(32/52)的患者在确诊时有症状已超过6个月。青年人胃癌诊断的主要方法是胃镜及其病理活检。值得注意的是:本组有6例经胃镜检查诊断为“良性病变”，占11.5%。后因治疗效果不佳，再重复胃镜检查才得以确诊。其中1例伴有皮肤变黑4个月，就诊我院时考虑胃癌伴发黑棘皮病可能性大，经胃镜活检及颈背部皮肤活检病理证实。

1.3 使用美国Weleh－Allyn VG－200及日本PENTAX EG－2930K电子胃镜对有消化道症状者进行检查，并对所有检出胃癌患者取活组织病理检查确诊，对部分患者行快速尿素酶试验，早期胃癌均经手术后病理检查证实。胃癌的诊断:对早期胃癌采用日本内镜学会的分类法，进展期胃癌采用Borrmann分类法。

1.4 病理学诊断标准 采用WHO分类标准，分为乳头状癌、管状癌、黏液细胞癌和印戒细胞癌;分化程度，分为高、中分化型 (包括管状高分化、中分化腺癌及乳头状腺癌)及差低分化型 (包括管状低分化、未分化、粘液腺癌及印戒细胞癌)，进展期胃癌大体分型采用Borrmann分型。

2 结果

2.1 病变部位及内镜特征 ①肿瘤部位:胃窦部33例、胃角部10例、胃体部5例、胃底贲门部4例。②肿瘤的分型:进展期胃癌46例，其中Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型30例、Ⅳ型8例;早期胃癌6例，其中Ⅰ型2例、Ⅱa型1例、Ⅱc型1例、Ⅲ型2例。③肿瘤的大小:＜1.0cm1例，1.1～2.0cm5例，2.1～4.0cm20例，＞4.0cm26例。

2.2 病理特征 隆起型3例，溃疡型19例，溃疡浸润型25例，弥漫浸润型9例;以溃疡型及溃疡浸润形较多。腺癌4例，低分化腺癌27例，未分化癌2例，粘液腺癌15例，印戒细胞癌3例，以低分化腺癌和粘液细胞癌居多，占81%(42/52)。

2.3 HP感染 幽门螺杆菌检测:52例行快速尿素酶检测，Hp阳性为41例 (78.8%)。

2.4 误诊情况 52例中有6例在作胃镜前曾行上消化道钡餐造影，诊断为，溃疡3例，胃炎3例，误诊率为11.5%。

2.5 治疗情况 本组行手术治疗者35例，其中根治性切除20例，姑息性切除8例，因广泛转移而无法切除者7例(胃空肠吻合3例，剖腹探查活检3例，空肠造瘘1例)，其余病例均放弃手术仅行内科保守治疗或放弃一切治疗。因广泛转移无法手术12例;经济困难放弃手术2例;住院期间死亡1例。

2.6 转移率 青年组淋巴结转移率70%，肝转移率5%。

3 讨论

3.1 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，不论男、女其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前两位，占消化道恶性肿瘤的首位，。虽然近几年来，胃癌的发病率在世界发达国家中有下降趋势，但我国却是胃癌的高发区，据估计胃癌占我国消化道恶性肿瘤的第一位，也是居各类癌症死亡的第一位，每年死于胃癌者达16万。任何年龄均可发生，以50～60岁多发，发于35岁以下人群的胃癌为青年人胃癌。但青年人胃癌并不少见，近年来青年人胃癌有增多趋势，占同期胃癌的2.2% ～11.4%［1－3］。本组同期检出胃癌750例，青年人胃癌52例，占6.9%。

3.2 年龄与性别 青年人胃癌男女发病比例有显著差别。女性明显多于男性，占56.6% ～70.5%，男女比例1:2.11，本组资料青年人胃癌占胃癌总数的6.9%，女性73%，明显高于男性，与报道接近。青年女性胃癌高于同龄男性，确切机制尚不清楚，可能与女性激素分泌和代谢有关。可能是雌激素可通过阻断细胞于核分裂中期，形成较多的非整倍体细胞，导致细胞癌变。性激素水平可能通过神经内分泌系统影响胃粘膜屏障功能。近年来，雌激素受体与胃癌的关系正日益受到人们的广泛关注。Furukawa通过动物研究证明，雌激素是促进胃癌发生和生长的重要因素。Nishi等对胃癌细胞内雌激素进行定性、定量分析研究认为胃癌细胞内有雌激素存在，女性胃癌细胞内有很高的雌激素水平［4］，Nishi等对胃癌细胞内的雌激素进行分析发现，男性胃癌细胞内有雌激素存在，女性胃癌特别是弥漫浸润型胃癌细胞内有很高的雌激素水平。而且癌组织分化程度越低，血中性激素含量变化越大，癌组织中性激素受体阳性率越高。目前多数学者认为雌激素可诱发胃低分化腺癌，其部分为ER阳性，且依赖激素生长。ER阳性胃癌分化差侵袭性大，且有内脏及远处转移倾向，所以妊娠及哺乳期女性雌激素的大量分泌就可能成为青年女性胃癌的一个诱发因素。本组中有5例女性青年患者同时伴有妊娠，Gladys于1944年就推断由于妊娠本身增加了机体的新陈代谢而可能间接促进了肿瘤的生长扩散，因此妊娠对生殖器以外肿瘤起到了促进生长的作用。实验及流行病学资料显示雌激素有对抗肠型胃癌形成的作用，而雌激素对肿瘤的生长又有促进作用。有研究显示雌激素与其受体结合形成激素受体二聚物，可作为一种反式激活因子，能调节与细胞分裂、增值有关的c－jun、c－myc、c－fos等基因的表达而影响细胞的增值和分化。

3.3 青年人胃癌的临床特点 青年人胃癌发病率低，但恶性程度高，病程短，早期诊断率低，误诊率高。本组病例占同期胃癌的6.9%，青年人胃癌早期症状隐匿，临床表现无特异性，多为上腹部疼痛、腹胀不适、反酸、嗳气、呕吐，不明原因的消瘦和贫血，易与胃炎和胃溃疡相混，容易被患者及医务人员所忽视，以致延误诊断和治疗。本组从出现症状到确诊，超过半年以上者32例，误诊时间之长应引以为戒。青年人胃癌病程短，并发症多，转移早。由于青年人代谢旺盛，故肿瘤进展快，易发生出血、梗阻、穿孔等并发症，且贫血出现早，发生胃外淋巴结转移机会多。出现症状到就诊时间大多在1年内，进展快。本组病程最短者仅15天，病程＜6个月者20例 (68.29%)，部分病人无任何症状时就已有腹水及腹部包块出现，因此就诊时多已晚期，但由于青年人并发其他脏器功能障碍者少，对手术耐受性强，部分可以手术切除，同时有部分部分病例广泛转移不能手术。易发生出血，青年人胃癌恶性程度高，生长迅速，癌症周围血液供应不足，易形成溃疡，导致上消化道出血、穿孔，且贫血出现较早，往往在呕血、黑便前就有。

3.4 内镜特点 文献报道，多数学者认为胃癌的发病部位与发病年龄有关。青年人胃癌好发于胃窦部，本组资料显示青年人胃癌分布于胃窦部33例 (63.5%);病变范围大，本组资料显示，50%病例肿瘤直径＞4 cm，平均4.8 cm;进展期癌多见，本组发现时有36例属进展期癌，形态以浸润溃疡型、弥漫浸润型为主，其中浸润溃疡型占48.%，弥漫浸润型占17%。BorrmannⅡ、Ⅲ、Ⅳ主要向深部浸润，极易穿透肌层，浸犯浆膜层，出现早期转移，预后差，

3.5 病理特征 青年人代谢旺盛，青年人胃癌病理以弥漫性、浸润性较常见，组织学分化程度低，恶性程度较高，以低分化腺癌、黏液细胞癌、印戒细胞癌为主。本组资料显示，低分化腺癌、黏液细胞癌、印戒细胞癌所占比例分别为52%、29%、6%，说明青年人胃癌组织学特点明显，恶性程度高，分化差，弥漫型多。溃疡型及溃疡浸润型居多，分化程度低决定其恶性度高，预后不良。青年人胃癌以进展期胃癌多见，并且较多见于胃窦部。王氏等报道青年人胃癌Ⅲ、Ⅳ期占72.6%，较老年组明显为高。本组资料与王氏报道接近。梁氏等报道未分化及低分化腺癌占73%，与本组资料接近，可能是青年人胃癌预后差的原因之一。Hp是人类胃癌的I类致癌原，胃癌可能是Hp长期感染与其他因素共同作用的结果，本组资料中Hp的检出率为78.8%。本资料还表明，青年人胃癌多数为弥漫型胃癌，组织起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，一般不形成腺管，癌细胞分化程度差，细胞之间粘附力低，易于脱落转移;印戒细胞癌及黏液腺癌分泌的粘液含有大量水解酶，如葡萄糖醛酸酶、胶原酶等，能够水解破坏周围的蛋白多糖网状结构及胶原等，使浸润扩散。关于胃癌的病因目前认为主要是幽门螺杆菌 (Hp)感染，宿主和环境因素共同作用的结果，其他如胃癌患者的家族倾向，不同人种，地域胃癌发病率的迥异现象，说明遗传和环境因素等也在胃癌的发病中起着重要作用。青年人胃癌发病率高可能与中国人在幼年时幽门螺杆菌感染。也可能与不良生活习惯有关，如吸烟、饮酒、喜食腌制食品、高盐饮食、烟熏、油炸食品，不喜食蔬菜水果等。

3.6 青年人胃癌诊断及误诊原因分析 青年人胃癌临床并非罕见，且有逐年增加趋势，青年人发生胃癌，多属晚期，究其原因还是对症状未予重视的缘故。青年人胃癌临床缺乏特异性，常与胃炎、功能性消化不良、胃溃疡的症状相似，上腹痛易被抗酸剂缓解，且青年人耐力强，症状轻，营养状况较好，能维持正常工作和学习，常不被患者、家属和医务人员所重视;医生对该病临床症状的不典型性，病程中的隐匿性和早期症状的不明显等特点认识不足;而病人年轻易被忽视，给早期诊断带来一定困难。鉴于我国胃癌发病率高，应重视青年人不典型的消化道症状，及时检查诊断，并对高危人群，如有胃癌家族史，用药后症状不缓解，或警戒症状，如消瘦、贫血、黑便等者，必须高度警惕，进一步详细检查或重点检查，以免延误诊断，失去根治机会。虽然上消化道钡餐造影诊断价值较高，但有报道误诊率高达45%～50%，本组误诊率为11.5%。目前胃镜检查仍为首选，但由于技术和经验等因素，仍有一定误诊率，因此，在胃镜直视下发现黏膜充血、隆起糜烂、颗粒状改变、黏膜脆易出血等可疑病变时，必须常规取活检和脱落细胞检查，必要时短期内复查，以明确诊断，以免漏诊，本文X线钡餐检查有6例误诊。一些患者经济困难或缺乏卫生常识，病初不求医或盲目服药物，或惧怕胃镜检查的不适而自误。由于胃癌发病高峰年龄50～70岁，所以习惯上对具有上消化道症状的青年人多只想到常见病和多发病，而较少考虑胃癌，加上对胃癌的胃外表现和转移症状认识不足，常不能及时做胃镜等检查，有的胃镜检查虽发现了胃内溃疡病灶，但因病人年青未按常规行病理活检，最终仍导致误诊或漏诊。本组有5例合并妊娠，表现为腹胀、呕吐，就诊时，医生凭直觉认为是妊娠反应，直到癌症症状明显不得已中止妊娠时，癌症已到晚期。另有1例表现为全身酸痛，无消化系统症状、体征，后经胃镜及CT确诊为胃癌骨骼转移。总之，应加强对青年人胃癌的认识和警惕性，适当放宽胃镜检查的指征，提倡和重视胃镜检查的普及，因此，对有症状的年青患者应积极行胃镜及病理组织学检查，发现有癌前病变者，应加强随访，每年胃镜检查至少2次。对被诊断胃溃疡的青年人给予抗溃疡治疗后，强调胃镜复查。

［1］安泽武，等.青年人胃癌53例临床分析.中国普通外科杂志，2003，12:55－57.

［2］伍小青.118例青年人胃癌分析［J］.中华消化杂志，2003，7:438－439

［3］刘正新，赵淑芳，董颖，等.69例青年人胃癌临床分析.中国肿瘤临床，2003，30(5):361－363.

［4］Nishi K，Tokunaga A，Shimiznu Y，et al.Immunohistochemmcal study of intracellular estradiol in human gastric cancer［J］.Cancer，1987，59:1328.