高血压药物的合理选择

曾力伟

山西省太原市西山煤电职工总医院，山西 太原 030053

高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，是最常见的心血管疾病。原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，部分患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。由于人们生活方式的改变，我国高血压患病率持续增长。迄今仍是心血管病死亡的主要原因之一。原发性高血压的病因至今尚未明确，目前认为多与遗传、后天不良的生活习惯等因素有关。

高血压的治疗目标是降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。因此如何合理正确的选择降压药物成为治疗的关键。有效地控制血压并使血压达标，对减少心血管病事件十分重要。研究显示血压与各种并发症的发生成正比。抗高血压药物是治疗的主要治疗措施。治疗后可明显减少患者心脑血管病的发生率和死亡率。

抗高血压药物使用原则:①原发性高血压确诊后需终生服药。②各类降压药物宜从小剂量开始服用，根据血压水平调整剂量。③如一种药物降压效果不理想，可以选择联合用药。这样可以减少药物的副作用。④优先应用长效制剂，以有效控制夜间血压与晨峰血压。⑤对于长期血压增高的患者，降压要平稳，防止血压下降引起器官灌注不足。⑥个体化根据患者具体情况和耐受性选择适合患者的药物。

随着科技水平的提高，高血压药物发展迅速。常用降压药物分为五类。每类药物都有其自身的特点，作为临床医生应针对不同患者，有选择性的用药。不可滥用。

1、利尿剂 国际大规模临床试验表明，利尿剂降压效果是肯定的，适用于轻、中度高血压，尤其老年人收缩期高血压及心衰患者作为首选药物。噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起低钾。由于其影响糖、脂、尿酸代谢，故糖尿病、痛风及高脂血症患者宜慎用。新型制剂吲达帕胺，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在80%左右，且不具有利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。

2、β受体阻滞剂 作为一类重要的心血管活性药物，被广泛用于高血压、冠心病等多种疾病的治疗。在高血压治疗中适用于轻、中度高血压，尤其适用于高血压合并有心绞痛、心肌梗死，且心率较快的患者。糖脂代谢异常时一般不做首选。但对于下列疾病不宜用，如支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。

3、钙通道阻滞剂 是高血压治疗一类重要的药物，国际上的重要临床研究显示，亚洲患者对钙离子拮抗剂更敏感，也更容易坚持治疗。起效迅速而有力，作用稳定为其特点，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。可用于合并糖尿病冠心病或外周血管病患者。长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。较少有治疗禁忌症。使用历史最长、最普遍的是硝苯地平由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳快、面红、不容易坚持治疗。氨氯地平是第三代钙离子拮抗剂的代表药物，也是目前唯一分子本身长效的钙离子拮抗剂。其半衰期长，24小时平稳控制血压，并且它的疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响。与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。

4、血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是作为血管扩张药的抗高血压药，可降低外周阻力，可用于高血压和心衰的治疗。提高心肌梗死后存活率以及预防有确定危险因素患者的心血管事件的发生。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用，缓解心室重塑，对伴有糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿、心力衰竭、左室肥大等合并症的患者尤为适宜。但对高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。由于缓激肽的降解减少，其最常见的不良反应是干咳。

5、血紧张素II受体阻滞剂 适应证与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素II受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用。不良反应少见。

针对特殊人群的个体化治疗:①老年人收缩期高血压者，主要表现为收缩压增高，脉压增大。应选择平稳、有效、安全、不良反应少的药物。宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。②高血压合并糖尿病:ACEI、ARB在高血压合并糖尿病治疗中为首选药物，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。③高血压合并心衰:在应用利尿剂后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用。在心衰的治疗及预后中起重要作用。④高血压合并冠心病:β受体阻滞剂、长效钙离子拮抗剂和ACEI对高血压合并冠心病患者的治疗获益较大。高血压合并心绞痛:患者宜选用β受体阻滞剂、ACEI，且与钙拮抗剂合用特别有效;急性心肌梗死患者以β受体阻滞剂、钙拮抗剂为首选。⑤高血压合并脑血管病:选用钙拮抗剂、ACEI、噻嗪类利尿剂。降压要平稳，不可过低，以免加重脑缺血。同时综合干预有关危险因素。⑥高血压合并血脂代谢紊乱:应选用ACEI、ARB和CCB类药物。ACEI，ARB能提高胰岛素敏感性，改善血脂代谢，CCB具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用。⑦伴妊娠者，由于降压药物对胎儿的安全性缺乏严格的验证，因此药物选择和应用受到限制。禁用ACEI、ARB类药物，可选用肼屈嗪，β受体阻滞剂。硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。⑧儿童和青少年高血压原则是单一用药，小剂量开始。ACEI或ARB和钙拮抗剂通常作为首选药物。

高血压的治疗，除了药物治疗，健康的生活方式，对高血压患者都是有效的治疗方法。主要措施包括戒烟酒，低盐饮食，适当的体育锻炼，健康饮食，减轻精神压力等。这样与药物治疗配合，更有利于控制血压。

［1］高血压药物的作用特点中华高血压杂志

［2］浅谈抗高血压药的应用中外健康文摘

［3］抗高血压药联合应用的临床研究现代中西医结合杂志