医院电子病案与医院信息系统的发展概述

曲 虹

（广西桂林医学院附属医院病案室，广西 桂林 541001）

一直以来病案资料的保存和管理都是医院管理的一个核心问题，而随着我国社会的不断发展，医疗体制改革的不断持续和深化，病案资料的应用范围越来越广阔，在信息化条件下，无论是医院内部管理还是社会对医院的病案资料都提出了电子化的要求。长期以来，我国的医院对于病案资料基本上都是采取的仓储式保管，无论是病案的形成、收集、整理还是利用都对医院病案的现代化管理造成了极大地困扰。除此之外，由于管理内容相对单一，其利用范围也相对有限，同时对于病案质量重视程度也不高。随着社会的不断发展、医疗纠纷、保险纠纷提议增多，病案的利用需求和使用数量都在增加，医院的规模和数量也在持续扩大，由此医院病案的电子化以及病案管理的信息化开始逐渐彰显其重要的地位[1]。从这个角度来看，本文对医院电子病案以及医院的信息系统进行研究具有非常重要的现实意义。

1 电子病案的产生和发展概述

1.1 电子病案

电子病案（Electronic Medical Record）简称EMR，是指通过计算机化的并按系统或者基于信息化技术的患者记录，它是通过信息电子设备包括计算机数据或者健康卡等方式进行采集、保存、处理和管理的数字化的患者的医疗记录，是对手写纸张病历的替代和升级。

1.2 电子病案的产生

电子病案的出现是与计算机技术的产生和发展密不可分的。因而，电子病案技术也最初出现在首先研发出计算机的美国。第一次提出与电子病案有关的书面报告的也是美国。在1991年，美国医学研究所发表CPR（Computer-Based Patient Record，基于计算机的患者记录）研究委员会的调查报告，该报告也是目前可查的第一份关于电子病案的研究，到目前为止，该报告提出的电子病案发展要解决的一些问题仍然具有较强的参考价值。西方发达国家的医院也正是在上个世纪末开始逐渐开展了病案电子化的改造。

在我国电子病案的出现是在上个世纪的90年代，在此之前一部分有条件的医院采用了将病案拍摄在胶卷之上进行缩微，然后通过阅读机阅读的方式来保管病案，但是这种方式缺陷过多。到了90年代，计算机在医院开始逐渐普及，一些患者的基本信息以及简单的诊疗信息开始在计算机中体现和保存，并且可以通过计算机实现检索、统计和分析。我国关于电子病案的理论研究和讨论也始于上个世纪90年代，1994年，在第六届医药信息学大会之上，国际卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统”。从此，我国医院的病案电子化开始驶入了快车道。

1.3 电子病案的发展

从计算机走进医院，到如今，电子病案也经历了几个发展阶段。在最初，计算机在医院电子病案中的应用非常的简单，只是用于对病案的首页以及科研病历进行保存；随后，随着计算机技术的不断发展和普及，计算机开始用作对已经出院的患者的病例进行管理，并且开始应用数据库技术；最后一个阶段，网络技术的不断发展以及社会发展对电子病案信息的需求度的上升，促进了医院开始运用计算机网络技术，将患者的基础资料、医嘱、治疗方案、检查结果、护理记录、各项其他的治疗记录以及医学图像等等都纳入到了电子病案的管理范畴，形成了规模巨大的电子病案信息库。

1.4 我国电子病案发展中存在的问题

电子病案目前已经成为了全球医院的病案管理的一个大的趋势，但是，我国电子病案本身在发展过程中也存在一定的问题。王炳胜，王景明等人通过研究认为，我国目前的电子病案归档缺乏统一的医学信息标准，这对电子病案的发展不利[2]。尚进认为，我国目前的电子病案的发展缺乏法律保障，这也是制约电子病案发展的一个重要原因之一[3]。燕军认为，当前医院全面实施电子病历归档，资金是一个较大的瓶颈[4]。

2 医院信息系统的产生和发展概述

2.1 医院信息系统的产生

上个世纪60年代初，美国便开始了对医院信息系统的研究。著名的麻省总医院开发的COSTAR系统就是在那个时候出现，并且一直发展至今的。随着计算机技术的发展，到了20世纪70年代，医院信息系统的发展进入了第一个高潮期，在美国、日本以及欧洲的各个国家的医院，尤其是在一些大学的附属医院和医学中心，纷纷开始开发出属于自己的医院信息管理系统，到了上个世纪70－80年代，美国的医院信息管理系统产业已经有了很大的发展。

进入1985年，美国一份全国的调查数据显示，在拥有超过100张床位以上的美国医院之中，80%以上的财务管理是计算机进行的，有7成的医院支持计算机挂号和行政事务管理，有四分之一的医院已经具备了较为完整的医院信息管理系统。

而在1994年，美国就推出了基于信息技术的多媒体电子病历记录系统Viewscope，该系统是目前有资料可查的第一个较为完善的医院信息系统。该系统集成了对病历图像、视频、声频以及文本等多种媒体内容为一体的信息，能够实现从多种数据源之中存取信息，使得医务人员能够从医院任何一台联网了的计算机中查询到任何一个在医院接受过治疗的患者的所有的病历记录。

我国有资料显示的在医院使用电脑是与上个世纪70年代末期，当时的北京协和医院、北京肿瘤医院以及301医院等都已经拥有了小型电脑，但是当时并未用于医院的实际管理和经营，而是用于科研和教学。真正开始出现医院信息化管理是在上个世纪80年代，一些医院开始建立起小型局域网，并且开发出了小型的网络管理系统，对医院进行住院管理和药房管理。

2.2 医院信息系统的发展

经过几十年的发展，医院信息管理系统也经历了几个阶段。第一个阶段是单功能管理时期，一般是通过开发单一的软件，对医院进行财务管理、住院管理或者药房管理等等。第二个阶段是对医院进行综合管理的阶段，这个阶段医院将各个职能部门和科室通过一个软件系统的联系在一起，对医院进行综合管理。第三个阶段，是基于互联网的智能管理阶段，也正是当前医院信息管理系统发展的阶段[5,6]。

2.3 我国医院信息系统发展中的问题

我国的医院信息系统经过几十年的发展也取得了一定的成就，但是其本身在发展的过程中也暴露出了一些问题。首先，从我国大中小医院及其信息化建设情况，我们可以看到目前我国HIS建设过程中，中小医院的信息化建设并没有得到长足的发展，没有得到HIS企业的根本重视和主动推动。其次，我国的医院信息管理系统在产品的标准化和专业化程度方面还有较大的欠缺。再次，医院不具备高水平的信息化人才，导致信息系统在医院的应用和维护应用中处处受到制约，无法完善[7]。

3 结 语

在医院中普及电子病案和医院信息系统是计算机技术和信息技术的不断发展和普及的必然要求，也是社会经济不断发展的必然结果，当前，我国医院的电子病案应用和医院信息系统的应用都还存在一定的问题，但是我们也有理由相信，通过我们的不断努力，电子病案和医院信息系统在我国医院的中将取得长足的进步。

[1]钟惠茹.病历档案信息资源的利用价值[J].中外医疗,2009,28(2):117-118.

[2]王炳胜,王景明,李勇,等.电子病历归档方案初探[J].中国医院管理,2007,27(12):88-89.

[3]尚进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学,2004,17(1):39.

[4]燕军.医院病历档案信息的利用与保密[J].现代医药卫生,2006,22(4):614.

[5]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[D].北京:第四军医大学,2010.

[6]石会玲,王玲勉,任爱玲,等.电子病历存储归档方法及优势分析[J].护理学报,2009,16(5):29-30.

[7]李梅,吉亚力.数字病案应用中问题分析和处理[J].解放军医院管理杂志,2011,18(5):478-479.