矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤的围手术期护理

谭彬彬 鲜继淑 李翠红

（1 中国人民解放军第三军医大学附属西南医院神经外科，四川 重庆 400038；2 中国人民解放军第三军医大学附属西南医院神经外科，四川 重庆 400038）

矢状窦旁脑膜瘤和大脑镰旁脑膜瘤分别约占全部脑膜瘤的18%和7.1%左右，肿瘤生长缓慢，早期常缺乏神经系统局灶症状，只有当肿瘤体积较大时，患者才出现颅内压升高或神经系统定位症状[1-3]。由于肿瘤血供丰富，部分颅内外动脉双重供血，所以术前有效的处理供血动脉，术中妥善保护矢状窦，中央静脉及皮层引静脉，以及术后病情的观察和护理，是减少术中出血和术后病残率的关键。现将我科自1976年以来收治的236例矢状窦和大脑镰旁脑膜瘤患者的护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1976年1月至2009年1月共收治矢状窦和大脑镰旁脑膜瘤236例，其中矢状窦脑膜瘤146例，大脑镰旁脑膜瘤90例，平均年龄44.39（7～69）岁，病程1d～9年。临床表现包括头昏头痛204例（86.6%），癫痫156例（66.1%），视乳头水肿103例（43.6%）视力障碍36例（15.3%），轻偏瘫142例（60.2%），感觉障碍90例（38.1%），精神障碍31例（13.1%）。

1.2 治疗方法

按脑膜瘤切除的Simp son’s分级标准：Ⅰ、Ⅱ级为全切，Ⅲ、Ⅳ级为次全切。常规开颅手术54例，本组1998年以后收治的182例采用在显微镜下手术，其中2002年以后的病例均使用了神经导航。头皮切口和骨瓣的设计依据CT，MRI或全脑血管造影等影像学检查，准确定位，神经导航下显微手术切口设计更是易导航所确定病变头皮投影为界，尽可能避开皮层重要引流静脉投影。血供丰富的肿瘤均在术前行颈外动脉结扎术或超选栓塞其分支，术中行控制性低血压。

1.3 结果

显微镜下手术比常规开颅手术术中出血量少，术后病残率低。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

大多数脑膜瘤患者由于肿瘤生长缓慢，病程长，长期头痛、头晕及部分患者视力障碍或癫痫发作，偏瘫等造成生活不能自理，再加得知患脑部肿瘤需进行手术治疗时，生理、心理要承受双重巨大压力，以至于出现紧张、焦虑、悲观等一系列不良心理障碍，处于这种极度紧张状态的患者对手术配合是非常不利的[4]。因此术前我们应对患者及家属进行心理疏导，多听取患者及家属的想法，告知患者及家属脑膜瘤属于良性肿瘤，解除患者对肿瘤的恐慌感，同时介绍介绍手术治疗的重要性，讲解在充分的术前准备和术中使用神经导航显微镜下进行手术的安全性，从而使给患者及家属树立了信心，乐观的迎接手术，有利于手术进行。

2.1.2 术前准备

完善术前常规检查，备血充分，对于血供丰富的肿瘤应先行颈外动脉结扎术，或行经皮穿刺股动脉插管颈外动脉分支超选栓塞治疗。术后绝对卧床，穿刺侧下肢伸直并制动24h，股动脉穿刺处应压迫止血6h，同时观察术区有无渗血及双下肢足背动脉搏动情况，观察皮肤温度，颜色等。并嘱患者大量喝水，有助于照影剂从尿液中排出。

2.2 术后并发症的观察及护理

2.2.1 继发颅内血肿

脑膜瘤多数是颈内外动脉双重供血，因此血运相当丰富，尽管术前对部分供血动脉进行处理，术中仔细止血，术后仍有发生血肿的可能。再加上术中肿瘤切除后留一大残腔，当大幅度翻动体位或患者烦躁时，造成脑组织移位过度牵拉，血管撕裂而导致再出血。术后常规复查头颅CT，即时的观察患者意识及生命体征和瞳孔的变化对早期发现血肿有着重大的意义，如出现以下症状则可提示有继发颅内血肿的可能：①患者在全麻清醒后很快又进入昏迷或意识障碍进行性加重；②生命体征的变化：血压升高，呼吸脉搏变慢；③患侧瞳孔先缩小后变大，或先不规则后扩大对光反射迟钝或消失；④出现一侧肢体活动障碍；⑤残腔引流管引流出新鲜血液等。通过对病情的密切观察，即时处理后本组无1例因继发血肿而死亡者。

2.2.2 预防癫痫

由于手术操作或术后脑皮质粘连而诱发癫痫的发生，术后短期内癫痫大发作可加重脑水肿和颅内高压，甚至引发脑疝。术后遵医嘱应给予抗癫痫药物治疗（如鲁米那钠，德巴金，卡马西平等），严密观察癫痫先兆，持续时间，性质及频率，癫痫发作时应注意安全保护，保持呼吸道通畅，不可用暴力按压抽搐肢体，防止骨折。本组仍有癫痫大发作5例。其中1例术后第8d癫痫大发作继而肺部感染死亡。

2.2.3 脑水肿

由于肿瘤长期压迫脑组织，在切除肿瘤后，脑组织灌注压增加，术后反应性水肿较其他颅内肿瘤重。本组有7例，术后几小时突然出现意识障碍和颅内高压表现，CT复查术区周围水肿明显，中线结构不同程度移位，立即足量快速使用脱水剂后水肿缓解。使用脱水剂的同时还应严格记录出入量,控制液体入量及输液速度。原则为“量出为入，宁少勿多”。应严格控制晶体液的速度避免加重脑水肿，每日输液量不超过1500mL。并嘱患者抬高床头15°～30°，以利脑部静脉回流，减轻脑水肿。

2.2.4 电解质紊乱

长期使用脱水剂以及术后患者食欲差，所以术后常出现酸碱平衡失调和水电解质紊乱。表现在患者精神差，四肢无力，肠鸣音下降，口中有烂苹果味等，及时做血液检查后证实患者有酸碱平衡失调和电解质紊乱，调整输液计划，纠正内环境紊乱，同时术后3d即可喂流质，必要时可通知营养科进行配制营养餐。

2.2.5 伤口愈合情况的观察

对于行颈外动脉结扎术和供血动脉超选栓塞术的患者，头皮供血差，侧支循环在短时间内尚未建立[5]，容易出现伤口愈合不良。术后应即时观察伤口情况，如有伤口渗液应报告医生，并对伤口进行清创缝合，对伤口可行TDP照射治疗。对患者进行饮食宣教，嘱患者多进食高蛋白，高维生素的食物。术后患者积极行高压氧治疗。本组有2例，切口在术后第9d拆线裂开，同时并发脑脊液漏，经清创和高压氧治疗后痊愈。

2.2.6 肢体功能障碍的护理

注意观察肢体活动情况，判断是单瘫、偏瘫或截瘫，肢体肌力恢复情况，与术前相比是否好转。护理要点强调早期实施康复训练，通过主动运动与被动运动及针灸治疗等相结合，可明显提高瘫痪肢体的运动能力与日常生活能力[6]。对于肢体活动障碍并有感觉障碍的患者，应嘱家属勤翻身，避免皮肤长时间受压而破损，注意使用热水温度，切忌使用热水袋，避免烫伤。本组患者经术后康复理疗后肢体活动均有好转，有2例患者在告知不能使用热水袋后，家属仍继续使用而至患者脚部多处烫伤，形成水泡，经消毒，水泡底部抽出渗液加压包扎后，水泡吸收。

2.2.7 对视力障碍患者的安全保护

对视力障碍及视野缺损的患者，应卧床休息，勿单独下地活动。将用物放在随手可以拿到的地方，移开热水瓶，防止烫伤，若患者外出，应有专人陪伴，同时可用眼罩保护角膜。

3 护理体会

矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤供血丰富，手术难度大，术后并发症多，但是术前备血充分，对血供丰富的肿瘤均在术前行颈外动脉结扎术或超选栓塞其分支，术中行控制性低血压。术后严密观察患者的病情变化，即时做出处理，并加强基础护理从而可以避免并发症的发生，缩短患者的住院时间从而减少患者的治疗费用，提高手术的成功率，改善患者的预后，促进患者的顺利康复。

[1]VERA PL.Introperative neurophysiological monitoring.In:Sekhar LN and oliveira ED eds:cranial microsurgery:approaches and techniques[M].New York:Thieme,1999:23-30.

[2]丁学华,卢亦成,陈志刚,等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):226-228.

[3]李学记,万经海,李长元.镰旁脑膜瘤显微手术策略[J].中华神经外科杂志,2004,20(6):1263-1272.

[4]江晓连,江晓锦.1例飞行员侧脑室脑膜瘤手术的护理体会[J].南方护理学报,2004,58(3):64.

[5]Abdelaziz KM,Froelich SC,Dagnew E,et al.Large sphenoid wing meningiomsa involving the cavernous sinus: conservative surgical strategies for better functional outcomes[J].Neurosurgery,2004,54(6):1375-1383.

[6]马惠,陈瑶劼.矢状窦旁巨大脑膜瘤手术的护理体会[J].中华现代护理学杂志,2008,5(3):213-214.