胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损的围手术期护理

张 琦 任 鑫 邓艳华

（1 四川攀枝花中心医院骨科，四川 攀枝花 617000；2 攀枝花市中西医结合医院泌尿科，四川 攀枝花 617000）

1 临床资料

1.1 对象

患者48例，男35例，女13例；年龄8～61岁，平均年龄37岁；平均住院天数28d，受伤原因车祸伤30例，重物砸伤10例，高坠伤4例，机器绞伤4例。

1.2 手术方法

在小腿内侧设计皮瓣，以胫骨后缘为皮瓣纵轴线，以内踝上5～7cm处为皮瓣旋转点，根据创面设计皮瓣大小，切取皮瓣前缘，确认穿支血管后向肌间膈深部游离至胫后动脉主干，确认移植皮瓣供血良好后切开转移覆盖创面，术后松软敷料包扎，石膏固定，皮瓣处开一小窗，以利观察皮瓣的血循状况[1]。

2 术前护理

2.1 术前常规准备

戒烟，完善各项术前检查，备血，床上训练大小便等，让患者了解移植皮瓣的目的、过程、预期目标，可能导致手术失败的因素，充分准备，积极配合。

2.2 供区皮肤准备

指导患者轻按供区皮肤，用拇食指将皮肤轻捏起，适度牵拉，以不感到痛疼为度，每次30min，3～4次/天，避免淤血和破损。必要时行小腿血管超声检查。

3 术后护理

3.1 一般护理

观察患者生命体征和皮瓣边缘的渗血情况，估计出血量，及时更换敷料，补血补液，保证有效血容量，使收缩压大于100mmHg，忌使用升压药，观察尿量等。

3.2 体位管理

绝对卧床休息，保证皮瓣血供，抬高患肢10～20cm，平心脏水平，利于局部引流；不向患侧卧位，不使移植物受压，影响血供；防止移植物血管吻合处发生扭曲和张力。若制动不牢靠，肢体有较大范围移动，会牵拉或扭转蒂部，不及时处理会影响皮瓣的血循，致坏死。术后较大范围的活动也会导致出血，血肿会增加血循障碍。若小腿后缘术后，可支架保护或悬吊体位。

3.3 血循管理

3.3.1 皮温测定

保持移植皮瓣温暖，护架烤灯40～50cm照射，防止因寒冷发生的痉挛。测量时在皮瓣中心部位做记号，定时定点测量，和健侧对照。皮瓣温度31～35℃，同健侧或稍高1～2℃，为正常，低于健侧3～4℃，预示血管危象，需及时处理。

3.3.2 色泽观察

正常移植皮瓣颜色红润，若不明显可测毛细血管充盈时间，正常时为1～2s，大于2s疑似发生血管危象。静脉回流障碍是移植皮瓣手术失败的主要原因。皮瓣的毛细血管充盈试验通常没有断指再植明显，需仔细观察。

3.3.3 水肿处理

手术后2d可出现水肿，轻度可自然消退。用无菌棉签从肢体远端向蒂端轻轻滚动按压，3～4次/天，10～20分钟/次，可促进静脉回流及解除血管痉挛。水肿严重，皮温消失，水泡形成提示静脉回流不畅，及时处理，手术探查。

3.3.4 “三抗”药物的预防性使用

痛疼时机体释放5-羟色胺，强烈收缩血管，致血管腔狭窄、闭塞、血栓形成，术后即给予镇痛泵，使用镇痛药物如杜冷丁等，避免一切引起疼痛的诱因，如包扎过紧，患肢牵拉、活动等；应用用罂粟碱，抗痉挛；抗感染，据医嘱定时使用敏感抗生素预防和控制感染，定时消毒病室，注意无菌技术。

3.3.5 断蒂训练

3周后断蒂，在蒂部行夹管训练，时间从长到短，直到夹管1h，颜色不变即可断蒂。

3.3.6 康复指导

教育患者及家属观察皮瓣血运的方法[2]，如皮瓣颜色变浅或呈紫红色，及时告之医护人员，以便及时处理，在皮瓣感觉未恢复前，注意保护皮瓣，防止烫伤或冻伤。保持皮瓣附近皮肤清洁。

[1]刘绍江,钟凤林,兰玉平,等.胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损[J].四川医学,2011,32(1):69-70.

[2]丁淑贞,白雅君.临床骨科护理细节[J].北京:人民卫生出版社,2008:202-211.