会阴侧斜切开缝合术的操作规程①

雷蕴

(江汉大学卫生职业技术学院 武汉 430016)

会阴侧斜切开缝合术是产科最常用的手术。阴道分娩时,为避免会阴严重裂伤,减少胎儿娩出助力,缩短第二产程,预防晚期盆底松弛综合征,在临床上给初产妇常规施行会阴侧斜切开缝合术。会阴侧斜切开,可选择左侧切开或右侧切开。本文以左侧会阴切开为例讲解。

1 会阴消毒

初产妇宫口开全后送入产房,取仰卧屈膝位或膀胱截石位,臀下垫消毒会阴垫,嘱产妇向下屏气用力。当胎头开始拨露常规做会阴冲洗,打开产包,铺无菌区。并再一次进行常规的会阴擦洗消毒,准备会阴侧斜切开。

2 麻醉方式及步骤

采用阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位,术者将左手中指、示指放入阴道触摸坐骨棘作为指引,右手持带长针头的注射器装有1%普鲁卡因10～15mL或2%利多卡因5～10mL,在肛门与坐骨结节连线中点处进针,注起一个小皮丘,再将针头刺向坐骨棘内下方处抽回血,无回血时将麻药注入1/2量。然后边抽出针头边推注药液约1/4量,针头退至皮下时再将针头沿皮下依次朝向切开侧的大小阴唇、阴道口、会阴体等方向刺入,边退边推注药液,作扇形浸润麻醉,往返3～4次,将剩余的1/4量药液依次注完,使会阴局部各层组织松弛、麻醉。

3 切开时机与方法

当胎头拨露,小阴唇分开3～4cm时,术者以左手中指、食指放入阴道,撑起左侧阴道壁,隔开胎头与阴道壁,保护胎头。右手持膝状剪,一叶置入阴道内的左手中指、示指间,另一叶放入阴道外,使剪刀刀刃线与会阴后联合中线向左呈45°摆好。注意剪刀两叶分别与会阴皮肤和阴道壁黏膜垂直,以保证切开部位的皮肤、粘膜与皮下组织分别垂直呈90°,在宫缩时一次全层剪开会阴4～5cm,要注意阴道黏膜切口与会阴皮肤切口长度一致。若会阴高度膨隆时,剪刀刀刃线应与会阴后联合中线摆呈60°剪开,以防会阴回缩时切开角度小于45°。若会阴体较短时,膝状剪应以会阴后联合中点向左上平移0.5cm(即阴道口5～6点之间)并以此处为切口起点呈45°剪开,以免伤及直肠和肛门外括约肌。剪开后立即用纱布压迫止血,如有小动脉出血应用血管钳夹住出血点压迫止血,准备接生(接生手法本文从略)。

4 缝合的顺序和技巧

会阴缝合应在胎盘和胎膜完全娩出后。首先检查切口有无延长、会阴其它部位有无裂伤,然后用带有尾线的会阴垫塞入阴道,阻挡宫腔血液流出影响缝合手术视野。原则:先内后外,逐层缝合。

5 阴道黏膜缝合

5.1 要领

如切口无延长裂开者,应一次间断或连续全层缝合阴道黏膜及黏膜下组织;如切口有向下裂深者,应先间断缝合裂开的黏膜下组织和肌层,然后再全层缝合阴道壁。本文以间断缝合法为例讲解。

5.2 间断缝合阴道壁步骤

用左手中、示2指撑开阴道壁,暴露阴道粘膜切口顶端及整个切口,用食指探查切口深度。右手拿持针器夹持穿有0号可吸收肠线的园针上1/3处,在顶端上方0.5～1cm处开始缝合第1针,并打3个结,剪断线头留尾0.3～0.5cm以防滑脱。第2针距离第1针0.5cm处缝合,注意阴道壁的解剖特点,切口的侧壁短,后壁长,为保证切口两边最后一样长,对齐阴道口园环形,故缝合时应注意3个要点:(1)注意阴道侧壁针距＜0.5cm,阴道后壁针距＞0.5cm。(2)注意进针方向垂直于切口阴道壁粘膜。(3)特别注意园针进针与出针时行走方向应与阴道口平行(这三要点是还原阴道壁结构的关键),且兜底不留死腔,但不要过深以免穿透肠粘膜。依上述方法依次向阴道口方向缝合第3针、第4针等,不可过密或过疏,直至阴道口处女膜对齐。阴唇系带黑白交界对齐缝合同样的园针和0号可吸收肠线对齐阴唇系带的黑白交界缝合。注意此针不需兜底,即挂角对齐,保持阴唇系带立体结构,否则阴唇可能凹下去,这是还原阴唇解剖结构的关键。

5.3 还原舟状窝

如在处女膜与黑白交界缝线之间的阴唇内侧切口缝隙较大,可以再在此处加缝一针,以还原舟状窝。

5.4 会阴肌层、皮下组织缝合

用上述同样的针和线间断缝合肌层及皮下组织。注意兜底留死腔,两侧组织要等量对称,各层缝合线要错开,有利于防止死腔和缝线吸收,并使会阴切口变浅,打结时注意切口组织对合,松紧适度。

5.5 会阴皮肤缝合

有外缝合和内缝合2种方法。前者需5～7d后拆线,后者不需拆线。

5.5.1 外缝合法 用三角针穿引I号或000号丝线间断缝合,从外向内。先在距离切口外侧尖端0.3cm处缝合第1针,在切口边缘0.5cm处与皮肤垂直进针,兜底不留死腔,出针也应与切口对侧边缘0.5cm处垂直出针。同法缝合4～5针,视切口长短而定。

5.5.2 内缝合法 继续用园针和000号可吸收肠线做连续内缝合,从外向内。先在切口外侧的尖端紧挨真皮下,与切口皮肤平行进针,至切口对侧紧挨真皮下平行出针,打一正一反两结后,剪短一个线头留0.2～0.3cm,再紧挨真皮下做第2针、第3针、第4针连续缝合,直至阴道口。并将缝线从阴唇黑白交界缝线的下方穿至阴唇内侧缝合最后一针,留线尾打结(此时打结线头为一单一双),剪断所有缝线。

6 术后清理及检查

缝合结束后用1～2个活力碘棉球常规消毒切口皮肤1～2次,取出阴道内纱布。检查阴道壁是否光滑,了解有无遗留的孔洞或有无血肿形成。肛门检查,了解有无缝线穿透直肠黏膜,如有缝线穿透则应立即拆除缝线,重新消毒缝合。

以上是会阴切开及缝合术的操作规程,俗称五部曲。步骤简单,方便记忆。希望成为助产专业学生以及医务人员的操作指南。

[1]魏碧蓉.高级助产学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:377～380.

[2]刘文娜.妇产科护理[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:120～121.

[3]薛花,程瑞峰.产科学及护理[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008:231～233.