ICU患者机械通气的观察与护理体会

王晓娜

（郑州大学第五附属医院重症监护室，河南 郑州 450052）

机械通气[1]（Mechanic Ventilation，MV）是利用呼吸机进行人工呼吸最有效的一种方法。机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到预防和纠正患者因诸多原因所致的急慢性呼吸衰竭的一种治疗措施[2]。随着呼吸生理的深入研究及电子计算机技术的进步，具有呼吸功能监测和报警装置及多种通气方式的现代呼吸机问世，机械通气在麻醉、急救、ICU等临床学科中的应用越来越广泛，是支持呼吸和循环功能、防治呼吸功能不全的重要手段。而具有呼吸功能监测、报警装置及多种通气方式的现代呼吸机，因其结构复杂，且多种通气方式可适用于不同病情患者，因此在使用中如何正确观察呼吸机使用效能，确保呼吸机使用的安全，是危重患者护理的重要工作内容，更是ICU专科护士需掌握的基本技术之一。

结合在综合ICU中16例使用呼吸机进行人工呼吸的患者情况，总结出在机械通气中护士应掌握的相关知识和护理工作要点。

1 临床资料

2011年1～5月间共收治各种原因需要行机械通气的患者16例，男10例，女6例。年龄12～65岁，平均（24± 18）岁，其中4例为心肺复苏术后患者（蛛网膜下腔出血2例，药物过敏性休克2例），6例为重症肺炎的患者，有机磷农药中毒3例，肺癌晚期2例，格林巴利综合征1例，使用呼吸机时间为2～76d。

2 结 果

本组12例患者上机后1～15d脱机，1例重度颅脑损伤术后患者上机24～36d，1例格林巴利综合征上机60d，脱机后已全部恢复，其他2例患者因病情危重，死于原发病或并发症。抢救成功率87.5%。

3 讨 论

患者机械通气参数调节的重要依据是患者呼吸情况和动脉血气分析结果。由于机械通气改变了患者的正常呼吸反射过程，为维护患者呼吸功能，必须加强对患者呼吸情况的监护。

3.1 患者每分通气量的观察

该组患者中曾有2例患者（12岁患儿和25岁患者），发生率为12.5%，在机械通气中出现过烦躁和心率加快，后经检查并调整潮气量后患者转为安静。由此可见，正确估计和预设、调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。一般成人可用相对大的潮气量（8～10mL/kg体质量）和较慢频率，以便使患者对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自发呼吸消失，患者感觉舒适。同时呼吸频率变慢，吸:呼比的呼气时间延长，有利于CO2排出和静脉回流。但儿童潮气量以10～12mL/kg体质量为宜，由于儿童个体差异大，潮气量微小变化常可引起通气明显改变[1]。护理上应仔细观察患者的反应，一般通气情况良好时，患者表现较为安静，自发呼吸抑制或与呼吸机同步较好，两侧肺呼吸音清晰、对称，BP、P平稳。反之，若通气不足，患者则表现烦躁、皮肤青紫或出汗、气促，与呼吸机不合拍，呼吸音减弱或不对称，或表现为血压上升和心率加快，严重者甚至发生心律失常。

3.2 管道堵塞与气道压力

气道压力的高低决定于胸肺顺应性、气道通畅度及潮气量多少三个因素。当胸肺顺应性未受影响，潮气量正常时，气道压力过高常常预示管道不通畅或气道有痰堵塞。该组患者中发现过2例次气道压力过高现象，发生率为12.5%，1例因为患者呕吐后有误吸现象，气管部分堵塞所致，经过反复清理呼吸道后，气道压恢复正常。1例患者为人机对抗，报告医师后给予患者肌注安定10mg，气道压恢复正常。良好的呼吸机治疗是以最低通气压力获得适当潮气量，同时以不影响循环功能为原则。气道压力一般维持在15～20cmH2O（成人）和12～15cmH2O（小儿）[2]。当体位改变或肺受压（机械性或血气胸）、慢性阻塞性肺部疾患可使胸肺顺应性降低。而咳嗽或自主呼吸与呼吸机不同步时气道压力也明显增高，应根据情况迅速处理和调节，或及时报告医师给予处理。

3.3.1 湿化不足

呼吸道只有保持湿润，才能保证维持呼吸道黏液-纤毛系统正常功能和防御功能。因此，呼吸道内保持湿度和温度是非常重要的，正常情况下，这一功能鼻腔的加温滤过和湿化来完成，人工气道建立后，鼻腔的这些作用丧生，故需人工湿化和加温吸入的气体。机械通气往往通过人工气道连接，吸入气体未能经患者上呼吸道的充分湿化和温化，吸入气体湿化不足，使气管和支气管黏膜水分丧失过多。造成气道脱水•分泌物干结纤毛-黏液转运系统受损和黏膜上皮细胞变异和坏死[3]。甚至诱发肺部感染或肺不张而进一步引起肺泡通气不足，通气与血流比例严重失调，肺顺应性下降，因此呼吸机提供的气流应经过适当加温湿化才能进入气道。

3.3.2 湿化过度

本组患者中有5例患者（31.2%）在使用呼吸机初期出现湿化过度情况，通过减少气管滴入量，并调低加温湿化器的温度（从34℃调至27℃），4～6h后患者痰量逐渐减少。一般情况下若患者无明显肺部及呼吸道感染情况，每2～3h吸痰一次属正常，但若频繁吸痰，间隔＜1h，且痰液稀薄，则湿化过度，需适当调节湿化量。根据气温情况24h湿化量保证在400～600mL为宜。相关理论认为呼吸道湿化对气管、支气管黏膜具有保护作用，湿化适度时纤毛运动活跃，将附着于纤毛的一层黏液不断向上推移，达到咽喉部，可随咳嗽排出，借以清除进入呼吸道的尘粒、微生物及其他有害物质，自然条件下，为完成这项工作，每日蒸发量达250～500ml之多[4]。因此，在湿化充分时，即使在没有咳嗽反射的深昏迷患者，依靠活跃的黏膜纤毛运动和积极的呼吸道吸引和护理，仍可保护有效的呼吸道分泌引流。痰液的黏稠程度和引流是否通畅是衡量湿化情况的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，无结痂或黏液块咳出，说明湿化清单；如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，需要经常吸引排痰，提示湿化过度，应酌情减少湿化量，晚间为保证患者有充分的睡眠休息，一般应减少湿化量。分泌物稠厚易积滞，可在次晨加强湿化后而清除之。

3.4 血气分析与脉搏血氧饱和度（SpO2）监护

血气分析是诊断呼吸衰竭，判断呼吸衰竭类型及酸碱程度，观察病情变化和机械通气疗效，判断预后的最重要最客观最准确的指标[5]。该组使用呼吸机的16例患者中，有8例患者均在使用呼吸机初期出现过较重的呼吸性碱中毒，PaCO2在21～23mmHg之间，通过降低潮气量和呼吸频率，在气管套管与机械呼吸机之间加一段10～30cm长的导管后，患者的呼吸性碱中毒得以纠正。由此可见，ICU患者由于其原肺功能良好，一旦使用呼吸机要密切注意观察和防止呼吸性碱中毒的发生。正常情况下，使用脉搏血氧饱和度仪监测得SpO2与同时作血气分析所得的SaO2（动脉血氧饱和度）高度相关，准确性较高，因此临床上常把SpO2值作为血液氧合的重要指标。当指脉波的灌注良好而血氧饱和度下降至90%，即提示有轻度缺氧；降至85%以下时，即有较严重的低氧血症。然而SaO2或SpO2与氧分压（PaO2）仅在一定范围内呈线性相关，当PaO2＞13.3kPa（100mmHg）时，氧解离曲线平坦。在患者肺功能良好的情况下，PaO2在13.3kPa（100mmHg）以上范围内变化时，SpO2仍保持在100%不变。故当氧分压（PaO2）高于13.3kPa时SpO2不能正确反映PaO2。另一方面，某些病情改变时氧解离曲线可左移或右移，也影响了SpO2与PaO2相关性。因此，SpO2主要用于持续监测患者有无低氧血症和去氧饱和血症，以便根据SpO2及时调整吸氧浓度，但需注意SpO2对过度换气及呼吸性碱中毒情况却不能正确反映，故SpO2的观察并不能代替血气分析。此外在使用脉搏血氧饱和度仪时应注意指脉波的灌注显示图形，当脉压过低，指脉波的灌注不良，休克患者血压过低，心房纤颤等心律失常或心率过快影响指脉波的灌注时，则影响其对脉搏血氧饱和度的监测，此时须使用血气分析，方能准确反映动脉血氧饱和度。护理人员在监护机械呼吸效果时必须随时注意血气分析的结果，并能理解其意义。特别是注意PaCO2值可反映通气不足或通气过度情况。一般动脉血正常pH值为7.35～7.45，PaCO2为4.6～6.0kPa（35～45mmHg），PaO2为10.6～13.3kPa（80～100mmHg），当PaCO2＞6kPa（45mmHg）常有通气不足，可发生高碳酸血症致呼吸性酸中毒；PaCO2＜4.6kPa（35mmHg）则常有过度换气，尤其当＜3.3kPa（25mmHg）时可产生严重的低碳酸血症和呼吸性碱中毒，低碳酸血症可使脑血管收缩，脑血流量减少，脑压降低，严重时可产生脑缺血，以及因呼吸性碱中毒而使血中游离钙离子减少而出现手足抽搐。但一些病理变化会影响血氧饱和度与动脉血氧分压之间的相关性，从而影响临床情况的判断，应予以排除[6]。

3.5 其他问题

本组患者共发生报警装置失灵2例，1例患者是通气良好时，报警器发出假报警，另1例是患者通气不足时未报警，所以使用呼吸机时也不能完全依靠报警装置。此时对患者体征的观察很重要，包括SpO2、胸腹的起 伏、末梢部位有无紫绀及心率、血压等，以判断患者的通气情况。1例呼吸机依赖患者经过2周反复的脱机训练，方才安全脱离呼吸机。

4 结 论

作为ICU护士，平常多熟悉呼吸机性能和工作原理，学会常用参数的调节与观察，呼吸机使用效果观察以及各种故障的处理，是护理工作中不可缺少的重要技能。特别对血气分析结果与脉搏血氧饱和度间的相互关系的正确理解，若患者SpO2总是100%时，要注意结合患者血气分析结果，以防患者发生呼吸性碱中毒。由于呼吸机是近年来在临床中应用的新型现代化仪器，如何正确使用呼吸机，观察使用效果和防止并发症，提高呼吸机对挽救患者生命的作用，还需我们医护人员不断进行临床研究总结。

[1]应明英,罗传兴.危重疾病的监测与治疗[M].成都:华西医科大学出版社,1995:31-45.

[2]徐丽华,钱培芳.重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:108.

[3]黄绍光.呼吸机治疗与监护新技术[M].北京:人民军医出版社,2008:147-150.

[4]孟凡民,张国生,许金生.心肺脑复苏[M].郑州:河南医科大学出版社,2001:242-279.

[5]汪承滋.实用重症监护学[M].北京:人民卫生出版社,2008:65.

[6]汪洋.监测与护理实用全书[M].长春:吉林科学技术出版社,2009:250.