骨恶性肿瘤死亡1例的医疗过错及死因分析

朱 平

（重庆市渝北区公安分局，重庆 401120）

1 案例资料

1.1 检案摘要

死者男性，57岁，2009年10月17日，在重庆市某区人民医院死亡。为查明死亡原因，死者家属及医院委托某司法鉴定所对其尸体进行法医学鉴定和医疗过错司法鉴定。

1.2 资料摘要

2009年05月11日，李某因左大腿疼痛3月，入住重庆市某区人民医院，入院诊断：左股骨上段骨肿瘤？ 于入院第二天（2009年05月13日）在腰硬联合麻醉下行左股骨骨肿瘤切除术。术中见：左股骨上段近小粗隆处前方有直径约2cm大小骨破坏，伴骨缺损。髓腔内为血性液体，髓腔内壁可见较多疏松肉芽组织，易与骨剥离。髓腔内可见分隔，先将骨髓腔内病变组织送冰冻切片后检查，结果提示良性病变伴出血坏死。行了左股骨囊肿切除，髂骨取骨植骨术。术后病检结果为：病变较符合动脉瘤样骨囊肿，共住院10天出院。

约2个月后（2009年07月08日），患者因左大腿疼痛12小时又入住该院，入院诊断：左股骨上端病理性骨折。行了左股骨上段骨折切开复位钢板螺钉内固定，人工骨植骨术。1+月后复查CR片示：左股骨上段骨皮质破坏，疑诊为恶性肿瘤，先后请多家医院病理会诊。结论分别为：重庆医科大学病理学教研室会诊报告（2009年09月07日）：低度恶性梭形细胞瘤，考虑纤维组织细胞来源。重庆第三军医大新桥医院病理科（2009年09月09日）诊断：低度恶性梭形细胞软组织肿瘤。重庆西南医院病理报告（2009年09月28日）诊断：恶性肿瘤（考虑恶性纤维组织细胞瘤）。

医院超声检查2009年10月04日、2009年10月14日、2009年10月15日、2009年10月17日报告均提示：左侧胸腔积液。

2009年10月17日抢救记录：今日上午9：55病人李某在行床旁B超检查过程中，突然出现呼吸心跳暂停。查：颈动脉未扪及搏动，胸部无起伏。立即进行抢救，抢救无效于2009年10月17日10：45宣布临床死亡。

1.3 尸体检验

尸表：尸长164cm，发育正常，营养中等。全身浅表淋巴结未扪及肿大。左髋部至大腿外侧疤痕19.0cm×0.4cm。

解剖： 按照病理解剖常规，系统提取脑、心脏、肝脏、肾脏、脾脏等器官送检。解剖中左侧胸腔内见红色稀薄液体约6500ml；左肺被压缩90%以上；壁层胸膜和膈面散在大小不一灰褐色斑块状物，直径0.7～4.0cm。左胸脊柱旁壁层胸膜凸出1个灰褐色斑块状肿物，大小约5.5cm×1.5cm×0.7cm。纵隔部胸腺不明显。找见明显肿大肺门淋巴结8枚，直径0.9～2.5cm，切面多色、实性，质中软。右肺基本结构存在，饱满，表面光滑，散在少量灰黑色斑点。右肺重约895.0g，大小约28.0cm×12.0cm×5.0cm。右肺切面灰褐色、质软，轻压可见少量泡沫状液体溢出。左肺基本结构破坏， 重约404.0g，大小约14.5cm×11.5cm×8.0cm；上下叶萎缩、融合，质地变硬，表面见灰白间褐色菜花样肿瘤凸出，面积约9.5cm×6.0cm，切面见肿瘤广泛破坏肺组织。

左侧股骨上段：沿左侧大腿疤痕切开，见股骨上段骨折处有钢板螺丝钉固定。骨折处见灰白色连珠状物质，累及骨及周围软组织。

1.4 病理检验

左侧肺脏各部位组织切片显示组织基本结构破坏，各级血管壁组织结构疏松。肺组织广泛区域被梭形细胞肿瘤组织浸润破坏伴出血坏死，肿瘤广泛累及脏层胸膜、壁层胸膜和膈胸膜及其邻近组织。

肺门淋巴结显示梭形细胞肿瘤组织转移（8/8）伴出血坏死。

左侧股骨上段肿瘤组织：肿瘤组织结构疏密不一，呈编织状和波纹状排列，见出血坏死及黏液变性。肿瘤细胞呈梭形，核浆比例增大；核大小不一、深染、颗粒粗，核仁明显，多极核分裂易见；可见肿瘤性组织细胞。免疫组织化学染色：SD68阳性表达（++）、VIM阳性表达（+++）、NSE阴性表达（-）、Ki-67阴性表达（-）、MBP阳性表达（++）。

左侧肺脏、壁层胸膜、膈面和肺门淋巴结等部位肿瘤组织结构与左侧股骨上段肿瘤组织结构完全一致。

病理诊断：①左侧股骨上段：晚期恶性纤维组织细胞瘤，破坏骨组织，浸润周围软组织，广泛转移至左侧肺脏、壁层胸膜、膈面和肺门淋巴结等部位。②左肺转移性恶性纤维组织细胞瘤伴肺组织高度萎缩。③脑水肿伴散在性神经细胞变性、坏死。④多脏器水肿，实质组织变性：心脏、肝脏、肾脏、脾脏等。

1.5 实验室检验

尸检时提取李某心血约5mL，作常规毒物检验，根据《毒物分析》方法提取，气质联用仪检验：未检出安眠药、农药及鼠药等常见毒物。

1.6 司法鉴定所的分析说明

①根据对李某的尸体检验见，左侧胸腔红色液体约6500ml，左肺压缩90%以上，左胸壁层、左胸脊柱旁胸膜均见散在斑块状物，多个肺门淋巴结肿大；左侧股骨上段骨折处切开见灰白色连珠状物质，经组织病理学及免疫组织检验，左侧股骨上段恶性纤维组织细胞瘤，左侧肺脏、壁层胸膜、肺门淋巴结等部位肿瘤组织与左侧股骨上段肿瘤组织结构一致。结合病史提供等情况分析判明，李某系左侧股骨上段恶性纤维组织细胞瘤广泛转移致多器官功能衰竭死亡。②提取李某心血进行毒物分析未检出安眠药、农药及鼠药等常见毒物判明，李某之死可排除常见毒物中毒所致。

鉴定意见：李某系左侧股骨上段恶性纤维组织细胞瘤广泛转移致多器官功能衰竭死亡。

2 讨 论

2.1 对恶性纤维组织细胞瘤的认识

恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiotoma，MFH）多发生于深层软组织，首先由O’Briea和Stoat所报道，原发于骨内者甚为少见。1972年Feldman和Norman提出将此瘤作为一种独立的骨肿瘤类型，以前常将骨内MFH误认为骨肉瘤、纤维肉瘤、骨巨细胞瘤或骨转移性癌等。由可分化为组织细胞和成纤维细胞的细胞形成。

此瘤由发生间变的组织细胞和纤维母细胞所构成，现时可见有良恶性多核巨细胞和炎症细胞。无钙化灶，组织细胞呈圆形或近圆形，核为圆形或肾状，有明显的异形性，富于胞浆，并有吞噬现象。泡沫细胞中含细胞碎屑和含铁血黄素等。纤维母细胞疏密不一，细胞呈漩涡状或车辐状排列，细胞体积较大，卵圆形，核明显异形性，多核巨细胞有良恶性之分。前者很象破骨细胞或杜顿（Touton）巨细胞，恶性者为瘤巨细胞。

肿块常呈多叶状，灰白色，有时为黄色或黄褐色（脂质、含铁血黄素）肿块中，特别在粘膜样变种中有胶状区域。在血管瘤样的类型中出血病变区居优势，并伴发充满血液的大腔隙。在炎症病变中，黄色尤为明显。有时出血和坏死较广泛，以致整个肿瘤的肿块均变为含有液体的囊而类似于囊性血肿。有时肿瘤外观似已完全包被，但实际上，病变已浸润至其周围的组织。

恶性纤维组织细胞瘤为最常见到的软组织恶性肿瘤之一。由于近年来将以往单独分类为多形性横纹肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤和罕见的稀疏分化性纤维肉瘤等均归属于恶性纤维组织细胞瘤，所以，后者的发病数量增多，范围扩大。根据临床工作需要，又将上述病变分为数种变种。已发现此肿瘤的变种有：多形分层型，黏液型，巨细胞型、炎症型、血管瘤样型等。

通常，在对无特殊细胞分化改变的多形性肉瘤重复进行检查时，即显示恶性纤维组织细胞瘤的形态特征。恶性纤维组织细胞瘤明显好发于男性。发病年龄较晚，一般从50～70岁。恶性纤维组织细胞瘤好发于肢体（特别是下肢、尤以大腿为多见）。当肿瘤形体为中等大小时即可发现。有时肿瘤呈囊性变和/或出血，以致有可能误诊为血肿。

少数情况下，当肿瘤贴近骨骼时，可能显示浅表性骨质溶解或骨膜反应。骨扫描检查对邻近的骨反应很敏感。很少见到病灶的钙化和骨化，但有时也可在肿瘤周围或肿瘤内见到。血管造影可显示其与其他恶性肿瘤所共有的变化。但有时甚至在非常大的肿瘤内，可因组织坏死和出血，而呈现为无血管的影像。主要血管可能移位和受压，但很少被浸润。CT和MRI显示为实心的，非均质性肿块。有时可见大的含有液体的囊腔。

病灶呈灶样缺损的透亮区，多有完整边缘，好发于干骺端，经常可见有皮质破坏，并穿透到软组织中去。无明显骨膜反应。X线征象类似于其他原发或继发的恶性肿瘤，无特征性，全身骨扫描和CT检查有助于肿瘤鉴别的来源为髓内或骨外。

病案中，某区人民医院第一次对李某施行骨肿瘤切除术，病检认为病变较符合动脉瘤样骨囊肿，术后约2月因受术部位发生病理性骨折，又行了左股骨上段骨折切开复位钢板螺钉内固定，人工骨植骨术。1+月后复查CR片示左股骨上段骨皮质破坏，疑诊为恶性肿瘤，虽先后请多家医院病理会诊，直到第一次手术后4个多月才考虑恶性纤维组织细胞瘤的诊断。由于基层医院的医务人员对恶性纤维组织细胞瘤这一疾病认识不足，医疗行为中存在过错，最终导致了李某在接受医疗措施后短期内死亡。可见相关医务人员对恶性纤维组织细胞瘤这一疾病认识的重要性。

2.2 医疗过错鉴定

2.2.1 鉴定会于2010年09月26日在某法医学会司法鉴定所举行，参加人员：患方4人，医方5人，专家组3人，鉴定方2人。

2.2.2 鉴定会摘录

专家组问：第一次手术中骨肿瘤的腔隙有多大？

医方答：直径约2cm,在小粗隆前上。

专家组问：病理性骨折后考虑了病变程度否？

医方答：复查X线片无明显变化。

专家组问：第一次手术前排除良恶性措施做了哪些？

医方答：胸片等，比较依赖病检。

专家组问:第二次手术前还做了哪些检查？

医方答：有一个不明确的外伤史，所以误导了。

专家组问:第一次手术与第二次手术后X片上变化不大吗？

医方答：是的。

专家组问:快速切片的方法是什么？

医方答：快速石蜡切片。

专家组问：时间？

医方答：约10分钟。

专家组问：非典型纤维组织细胞瘤你们是怎样理解的?

医方答：非病理专业人员，读起来比较困难，不能认识到这种疾病的恶性度。

专家组问：骨的恶性肿瘤分期否？

医方答：骨质破坏了，不好分期。

专家组问：为什么没有做外固定？

医方答：我们经验不足。

2.2.3 分析说明

根据病史资料提供和现场阅片及医患双方分别陈述，鉴定专家组分析结果如下。

①某区人民医院在对李某的医疗行为中存在过错：A病理切片未及时会诊，存在过错。医方的病理诊断为：病变较符合动脉瘤样骨囊肿（建议可会诊除外肿瘤病变）专家组认为，医方的术后病理石蜡切片组织学报告质量不高，病理诊断指向不明确切，其中建议会诊除外肿瘤，然而事实是术后3个多月内仍未会诊，且第二次手术未做病检，存在过错。B 检查措施不完善，存在过错。病史资料显示，患者入院时，医方已考虑到有可能为骨肿瘤，术前做了一般的常规检查，专家组认为：既然医方已经考虑到骨肿瘤，就应该进行良、恶性的鉴别。如进一步的检查有：ECT,MRI，血清免疫学检查和肿瘤多项检查等。然而医方没有行进一步的检查，来区别良恶性质，属检查措施不完善，存在过错。②因果关系：该患者的尸检结果是左侧股骨上段恶性纤维组织细胞瘤广泛转移。因此，李某的根本死亡原因为恶性纤维组织细胞瘤。此病为少见疾病，恶性程度高，预后差。故疾病存在较高的参与度，是致患者死亡的主要因素。医方的过错行为是病理切片后未及时会诊，检查措施不完善，从而对病程有一定的延误，同时加速了病情的恶化，与病情发展存在因果关系，也是导致患者死亡的次要因素。

2.2.4 鉴定意见

①某区人民医院对李某的医疗行为中存在过错。②其过错行为是导致患者死亡的次要因素。

2.3 对本例的死因分析

2009年05月11日，李某因左大腿疼痛3月，在某区人民医院行左股骨骨肿瘤切除术及骨植骨术。约2个月后因左股骨上端病理性骨折，行了左股骨上段骨折切开复位钢板螺钉内固定，人工骨植骨术。2009年10月17日，在行床旁B超检查过程中，突然出现呼吸心跳停止死亡。尸体检验见左侧胸腔红色液体约6500ml，左肺压缩90%以上。病理诊断为左侧股骨上段晚期恶性纤维组织细胞瘤，破坏骨组织，浸润周围软组织，广泛转移至左侧肺脏、壁层胸膜、膈面和肺门淋巴结等部位；左肺转移性恶性纤维组织细胞瘤伴肺组织高度萎缩；脑水肿伴散在性神经细胞变性、坏死；心脏、肝脏、肾脏、脾脏等多脏器水肿，实质组织变性。而某司法鉴定所分析李某系左侧股骨上段恶性纤维组织细胞瘤广泛转移致多器官功能衰竭死亡，显然其死因结论值得商榷。

首先应该弄清什么是根本死因与直接死因。按照在死亡发生中的作用不同分类：①直接死因，指直接引起死亡的疾病或损伤。它常是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症或继发症。它们可以是一种疾病（如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉血栓形成或脑动脉栓塞），也可以是一种病理状态（如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症、脓毒血症）。总之，直接由它们引起了死亡的过程，直接死因可以是一个，也可以是几个。②根本死因，指导致上述直接死因的损伤或疾病，即直接死因的启动原因。它不是并发症或继发症，包括继发的生理功能的紊乱，因而不同于上述直接死因。它与直接死因间的关系是一种因果关系。如腹部刺创后继发化脓性腹膜炎死亡，腹部刺创是根本死因，继发的化脓性腹膜炎是直接死因。

李某的根本死因是恶性纤维组织细胞瘤应无异议，但直接死因并非恶性纤维组织细胞瘤广泛转移致多器官功能衰竭死亡。多器官功能衰竭定义：指急性疾病过程中同时或序贯地发生2个或2个以上器官的急性功能障碍的临床过程称为多器官功能障碍综合症（MODS），最终导致功能衰竭，故又称多器官功能衰竭（MOF）。

急性原发致病因素，继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS。急性原发致病因素常见于感染、创伤、中毒、烧伤、大手术、组织坏死、再灌注损伤、营养不良、过量输液、大量输血、缺血、缺氧、肠道细菌移位等。致病因素与发生MODS必须间隔一定时间＞24h，常呈序贯性器官受累。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。从多器官功能衰竭定义，致病因素及发病机理，可排除李某直接死于多器官功能衰竭。

李某在行床旁B超检查过程中，突然出现呼吸心跳停止死亡。尸体检验见左侧胸腔红色液体约6500ml，左肺压缩90%以上。分析李某由于恶性纤维组织细胞瘤广泛转移所导致的左侧胸腔大量积液，在行B超检查过程中，体位突然改变，致使纵膈受到牵扯和移位，刺激心脏部位的迷走神经兴奋性突然增高，反射性引起呼吸心跳停止而猝死。由此，李某的直接死因以心脏抑制性死亡可能性较大。