浅析大黄安全用药

徐忠云

（四川省什邡市洛水中心卫生院，四川 什邡 618401）

大黄来源于蓼科植物唐古特大黄、药用大黄和掌叶大黄的干燥根及根茎，是我传统中医临床常用中药，已有几千年应用历史，历代中药本草典籍中均有记载。最早在《神农本草经》[1]中对大黄性味归经和功能主治进行了详解：“性苦味寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，可下瘀血，血闭寒热，破徵瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏……”。陶弘景对大黄的名称进行了具体的解释：“大黄其色也，将军之号，当取其骏快也”[2]。在《吴普本草》中则记载了大黄的主产地，完全符合如今大黄的道地产区：“生蜀郡北部 或陇西[3]”。《伤寒杂病论》、《金匮要略》中对大黄药性进一步的进行了全面的分析，认为大黄性虽沉降，却善动不居，走而不守，其性峻猛，既可清肠通便，又能泻火解毒，还有逐瘀通经之用；入血分兼入气分，用于行气血、下瘀血；除宿食；利胆、祛湿热；止血热吐衄；上可止吐、下可止痢，可峻、 可缓、可温、可清[4]。《本草纲目》中记载：大黄“主治下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热 燥结，潮热谵语，黄疸火疮”[5]。张景岳将大黄与附子列为“乱世之良将”与“治世之良相”，同人参、熟地共称“药中之四维”，认为“病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可”，对大黄大为推崇。元代医学家王好古曰：“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏，渭如戟定祸乱以太平无异，所以有将军之名”。历代名医名家对大黄都倍为推崇，从某种意义上来就可是毫好不夸大的说大黄就是一味可治百病的灵药。

中药安全性好、不良反应小，这是毋庸置疑的，也已成为人们的共识，这也是我们中医药发展的一个很好的锲机。但是我们也不能忽视中药的不良反应，俗话说“是药三分毒”，凡是药品都具有利害两重性，大黄虽然是一味防病治病的良药，我们在临床应用中同样不能忽视它的禁忌证，只有正确用药，才能保证用药安全，才能保证疗效。

1 历代医典中大黄的禁忌证

关于大黄的用药禁忌在历代医家所著的典籍中都有记述，概括如下：里虚大便初硬后溏、里虚便秘、腹泻虚满、腹痛而喜按、数日不大便而无所苦、腹部松柔者者；精神萎靡、身重浮肿、懒言喜睡、畏寒无汗者；脉沉微、沉迟、虚浮、沉细无力者均不宜用大黄。可以看出主要是虚证者多不可用大黄，因此在临床用药当中应当注意患者病征的虚实，而不可随意使用大黄。

在《伤寒论》中指出湿滞便溏者不可用，“腹微满，初头硬后必溏，不可攻之”，又指明里虚便秘，“因与承气汤一升……明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气也”。 在《云歧子保命集》卷上的栀子柏皮汤中有：“发黄，大便自利不止者，加黄连，黄柏皮各3两（生），减大黄”。《寿世保元》卷三中枳实分硝汤也注明：“自利，去大黄”。 下利者不宜用，《金匮要略》厚朴七物汤的服法注中特注明：“下利去大黄”。 在《本经逢原》中：“肾虚动气，及阴疽色白不起等证，不可妄用”。《本草经疏》中：“凡血闭由于血枯，而不由于热积；寒热由于阴虚，而不由于瘀血；瘾瘕由于脾胃虚弱，而不由于积滞停留；便秘由于血少肠燥，而不由于热结不通；心腹胀满由于脾虚中气不运，而不由于饮食停滞：女子少腹痛由于厥阴血虚，而不由于经阻老血瘀结；吐、衄血由于阴虚火起于下，炎烁乎上，血热妄行，溢出上窍，而不由于血分实热；偏坠由于肾虚，湿邪乘虚客之而成，而不由于湿热实邪所犯；乳痈肿毒由于肝家气逆，郁郁不舒，以致营气不从，逆于肉里，乃生痈肿，而不由于膏粱之变，足生大疔，血分积热所发。法咸忌之，以其损伤胃气故耳”，对大黄的禁忌症进行了详细的释义。《证类本草》引《海药本草》之琥珀散有“产后减大黄”的记载。《本草纲目》亦言：“凡病在气分，及胃寒血虚，并妊娠、产后轻用，其性苦寒，能伤元气、耗阴血故也”。从如此多的医药典籍中队大黄禁忌症的特别重视程度就可看出大黄在用药过程当小心谨慎，不可胡乱用之。

综上所述，大黄所用之证以里实证，里热证为主，里虚诸证禁用大黄。妇女妊娠期、月经期及哺乳期慎服女性特殊时期慎用大黄，究其原因主要是其性沉降，又有活血之功，妊娠期易导致胎动不安或流产，月经期易导致月经量过多，哺乳期易引起乳儿腹泻等不良反应。

2 现代临床应用中大黄的不良反应和表现

大黄在现代临川研究中认为毒性较低，在通常情况下大黄是没有不良反应的，但是如果长期服用过量、或用药不当的话也会引起中毒，表现出恶心、呕吐、头晕等症状。这可能和长期经常服用大黄，其中的葸醌类成分导致肝硬变和电解质代谢紊乱等引起的。常规剂量下，主要的不良反应则是因为药不对症引起的，主要表现为轻度的腹痛，便溏等，因此在古方有“自利”者减大黄之用。

有研究认为长期服用大黄等葸醌类泻剂可能是引发大肠黑变病的原因之一的说法，但临床也发现部分从未服用过葸醌类泻剂的患者也发生了大肠黑变[6,7]，因此大肠黑变病发生的机制目前还不能确定。同时目前尚无证据表明大肠黑变病对人体造成直接的损害，对于大黄的该类不良反应还不能确定。

关于服用大黄引起的毒性和不良反应的报道主要集中在与某些西药的不合理配伍会影响药效的方面，如大黄与抗生素类药物、洋地黄类药物、酶制剂及含金属离子、生物碱、氨基比林药物的合用。其原因可能与大黄中鞣质与上述药物可生成沉淀物，不易被吸收而影响疗效或使药物失活有关[8-11]。

3 安全用药

3.1 炮制加工

在大黄的临床应用中最主要的就是关于大黄不同炮制品的运用，不同的炮制方法炮制出的大黄药材的功效大不相同。在《本草正义》中有：“生用者其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气；制过者其力已缓，颇难速效”。《本草纲目》中引用李东垣的话：“大黄苦峻下走，用之于下必生用。若邪气在上，非酒不至，必用酒浸引上至高之分，驱热而下。如物在高巅，必射以取之也。若用生者，则遗至高之邪热，是以愈后或目赤，或喉痹，或头肿，或膈上热疾生也”。《本草切要》中有：“凡蕴热之症，藏府坚涩，直肠火燥而大便秘；痈肿初发，毒热炽盛而大便结；肥甘过度，胃火盛而大便结；纵饮太盛，脾火盛而大便结，必用苦寒，以大黄可也。至若跌扑损伤，血有所瘀，闭而不行，用桃仁、红花之剂，必加酒炒大黄”。

可以看出古代医家对大黄的炮制品的应用是十分考究的，据现代研究，大黄经炒制、蒸制及制炭对其所含大黄葸醌类衍生物均有影响，其中酒炒、醋炒制品仅使游离蒽醌衍生物减量。酒炖、醋煮及制炭的制品其泻下成分番泻苷及大黄酸苷明显减量，番泻苷仅微量或完全破坏。加热对鞣质影响较小，因此泻下作用减弱，而收敛作用相对增强。大黄各炮制品均有一定抑菌效力，其中酒炖大黄、炒大黄的抑菌效力与生品相近。石灰炒大黄对大肠杆菌的抑制作用明显优于生品及其他制品。经去鞣质处理的生大黄煎剂，对人血清中天然抗体与免疫抗体的特异性抗原抗体血凝反应有明显的阻断作用，而酒炖大黄煎剂对人血清抗原抗体反应的阻断作用最强，且对应激引起的自主神经功能紊乱有一定调整作用[12-15]。近年所创热压法酒制熟大黄新工艺，经实验研究和临床验证，认为该法制品既能缓和生大黄副反应。

3.2 用法与用量

大黄临床用量在不同的历史阶段各不相同，不同的病患用量也各不相同，对于具体患者而言，既要考虑其不良反应，又要针对其具体病证，权衡利弊。在《圣济总录》中的芍药汤主治“产后大小便不通，腹胀气急”，其中大黄每服剂量为约为0.5g；在主治“妊娠大小便不通，结闷气急，胀满欲死”的茅根汤其中大黄每服剂量为0.7g。大黄用量最大者为《医略六书》中的通幽汤，主治“孕妇二便不通，脉数”，大黄剂量约11.g，该方方论为“胎热内壅，气化不利，故二便不通，大腹膨胀，胎孕因之不安。大黄通秘宽胀，条苓清热安胎，车前子清热以利小便也。水煎温服，使胎热内化，二便自通而臌胀无不退、胎孕无不安矣”。

现代临床大黄用量有三个剂量，剂量不同主治病症也各不相同。其中15～30g为大剂量，主要用于急重症，如急性重症胰腺炎、肠梗阻、急性重症肝炎等；7～15g为中剂量，用于出血性、炎症性疾病，如上消化道出血、上消化道溃疡、细菌性痢疾、慢性肝炎、胆囊炎、腮腺炎、扁桃体炎等；3～6g为小剂量，用以调整胃肠功能，改善体质，如用于习惯性便秘、高脂血症等[16,17]。

4 结 语

中医药是中华民族几千年流传和发展下来的文化瑰宝，在当今现代科技与西方科学观和价值观的冲击下也对中医药的发展带了十分严峻的考验。因此，在临床用药过程中对于具体患者而言，既要考虑其不良反应，又要针对其具体病证，权衡利弊，既要保证疗效，同时还要避免用药不当带来的不良后果。

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[2]陶弘景.名医别录[M].北京:人民卫生出版社,1986:21-29.

[3]吴普.吴普本草[M].北京:人民卫生出版社,1987:48.

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[17]郭云欣.大黄与话药不合理配伍例析[J].山东中医杂志,2002,21(5):308.