老年急腹症患者的临床特点与救护

何丹鸯 张 荣 郑碎珠 王守玲 邱 祥 李忠旺

（温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325000）

急腹症是急诊科常见病之一。老年急腹症系指年龄在60岁（美国为65岁）以上患者的急性腹痛，文献报道其占急腹症总数的26.4%［1］。急腹症病因复杂，尤其是老年患者病情变化较快，且多数患者伴有其他慢性基础疾病，致使急诊预检分诊及护理工作难度较大。现对本院急诊科2005年1月-2010年1月期间经分诊并收治的154例老年急腹症患者的病例资料分析如下。

1 临床资料

1.1 例数和年龄 本组154例，男性87例，女性67例；年龄60～103岁，平均 82.1岁。

1.2 疾病类型 急性阑尾炎51例，肠梗阻33例（包括不全性肠梗阻8例。其中粘连性15例，癌性8例，腹股沟疝嵌顿3例，肠扭转4例，粪石梗阻2例，蛔虫梗阻1例），急性胆囊炎21例（其中包括非结石性胆囊炎6例），胆道感染14例，溃疡病穿孔12例，急性胰腺炎11例，Meckel憩室炎2例，肝癌自发性破裂出血2例，自发性脾破裂1例，肠系膜动脉血栓形成致小肠坏死2例，非特异性急性腹痛（NSAP）2例，原发性腹膜炎2例，胆道蛔虫1例。

2 临床特点

2.1 起病隐匿 老年患者反应性降低，对痛觉的刺激反应不敏感，局部及全身症状常不明显，同时，老年患者合并其他脏器疾病的远多于年轻患者，可能长期存在的慢性疾病掩盖了急腹症的临床表现，易致误诊或漏诊。因此老年急腹症患者的分诊失误率通常较高［2］。本组病例共154例，分诊失误31例，占总比例20.1%，表明对于老年患者，从接诊、分诊起就应加强观察。

2.2 病情变化快 老年患者机体稳定机制减弱，应激能力也因之下降，病情发展较年轻人快，可迅速恶化。本组51例急性阑尾炎患者中，后经手术及病理证实有15例患者出现坏疽性阑尾炎。21例急性胆囊炎患者中，有6例患者经病理证实出现胆囊坏疽，包括2例胆囊穿孔。多数老年患者，因其自觉症状轻而未引起自己及家人的足够重视，部分患者入院时已经是弥漫性腹膜炎，更有甚至出现感染性休克。

2.3 沟通困难 多数急腹症首发表现可为神志改变，所以分诊的护士询问病史时要特别仔细、耐心，必要时还需家属、陪伴代述［3］。而老年人常伴有耳聋、记忆力减退、老年性痴呆，体检配合差，给护理观察及分诊带来很多困难。本组病例中，有36例患者入院时存在各种不同原因沟通困难，占总比例23.4%。

2.4 就医较晚 许多老年人伴有胃肠道功能紊乱及便秘等症状，患急腹症后往往与类似症状相混淆，常常导致就诊较晚。此外，许多老年患者与子女分居，或因考虑经济问题，均导致了老年患者未能及时尽早就医的情况。本组病例中，从出现临床症状到入院就医时间超过3d患者56例，占36.4%；超过1周17例，占11.0%；超过1月14例，占9.1%。

2.5 合并症多 在诊治急腹症的同时，还要考虑到老年人多脏器功能减退，并存病与急腹症关系等。老年急腹症患者的救护难点之一，既要对原发病进行救护，还需要注意观察与护理其他系统合并症情况。本组154例，合并其他系统、其他脏器疾病的比例较高。其中有110例合并有其他系统疾病，占总数71.4%。46例合并2个或2个以上其他系统疾病。其中有34例既往有过1次或1次以上腹部手术史。

3 护 理

3.1 密切观察病情变化 严密观察患者血压、体温、脉搏、呼吸、腹痛情况以及腹部体征的变化、实验室检查结果等，还应密切注意神志、皮肤温度、口唇、指、趾甲的颜色等情况；由于许多急腹症患者可有频繁呕吐，或长时间进食少等情况，因而发生水/电解质紊乱的情况较多，大大增加了发生意外情况的可能性。本组病例中，有12例术前查血电解质提示低血钾，而严重低血钾则常容易导致多种心血管意外情况。4例术前查血气甚至发现存在酸中毒情况。监测生命体征每15～30分钟1次，若体温高并有白细胞增多者，多见于炎症疾病，如阑尾炎、穿孔引起的腹膜炎、急性胆囊炎等；患者出现血压下降至90/70mmHg以下，脉搏快而细弱，脸色苍白，皮肤温度下降等休克症状时，应警惕内脏破裂大出血、宫外孕、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔等情况发生；口唇甲床发绀是缺氧现象，应及时给氧。经常询问患者，观察患者的意识情况；观察皮肤的颜色、弹性，有无黄疸、皮疹、发红，四肢末梢的温度，观察其呕吐物、大小便的量、性质、颜色；并做好记录，发现异常及时报告医生并做好对症护理。

3.2 积极的术前准备 （1）积极完善术前准备：老年急腹症发展迅速，常须尽早手术。因此，要及时做好备皮、备血及相关实验室检查等术前准备外，还应术前常规检查酸碱代谢情况［4］，早纠正代谢性酸中毒，同时向患者及家属讲明手术的必要性，解除不必要的思想负担。（2）快速建立静脉通路：有的老年患者就诊时即出现休克状态，且老年患者病情变化快，因此为保障抢救能够迅速有效进行，应重视静脉通路的建立，必要时建立双静脉通路。（3）禁食、禁水及胃肠减压：胃肠减压是许多急腹症时常用的治疗方法，应注意经常检查吸引效果，保持负压球或引流袋的引流通畅，观察引流物的量、颜色，并做好记录，这些内容往往对于医师病情判断及评估补液量有重要参考价值。加强口腔护理，预防并发症。由于胃肠减压管多经一侧鼻孔插入，有导致呼吸不适感及咽喉不适感可能，需耐心向患者及家属解释胃肠减压的必要性与护理要点，避免患者自行拔除胃肠减压管。本组病例中，先后有9例自行拔除胃肠减压管。再次插入胃肠减压管，往往难度较前增大，且更易导致患者配合程度下降。

4 体 会

4.1 重视心理护理 良好的心理护理可以加强患者对于疾病的正确认识，并有利于患者配合救护，这也是人文关怀的体现。由于对疼痛及疾病转归的不确定性，许多急腹症患者或家属会出现烦躁、恐惧心理。因此在实施护理过程中建立良好的护患关系，对患者耐心细致，同情体贴患者，消除其心理压力［5］。老年急腹症患者急诊手术率较高［6］。这种心理烦躁、恐惧心理在需要急诊手术的患者中表现更为明显。因而给予心理护理是十分必要的。许多急腹症患者迫切要求医生为其迅速解除疼痛，甚至会要求医师使用强效止痛药，而这些止痛药的使用往往会掩盖疾病的变化，部分甚至有成瘾性。一旦疼痛无缓解，患者会出现焦虑、烦躁与不合作，护士应具有高度的同情心和责任感，热情细致地做好解释工作，使患者及家属明白需明确诊断后，方可酌情使用止痛剂，对于非原则性问题，可尽量给予满足，给予安慰和鼓励，耐心做好解释，使其了解所患疾病、治疗手段及治疗效果，除了可以消除他们的恐惧和不安心理，还可以增强患者及家属的配合程度与医患间信任感。

4.2 熟悉掌握各种急腹症的特点 腹痛是所有急腹症共有症状，密切观察腹痛的部位、程度、体征，是持续性还是阵发性，有无放射痛，有无强迫体位。要掌握各科腹痛患者的疼痛性质特点：（1）内科腹痛特点：喜按。腹部比较平软，压痛点不明显，呈阵发性疼痛；（2）外科腹痛特点：拒按。先腹痛后有伴随症状如发热，腹膜刺激征，腹肌紧张、压痛、反跳痛、疼痛加剧呈持续性，或有放射性疼痛，包块，皮肤黄染等［7］。本组急性阑尾炎51例（31.1%）。老年阑尾炎患者多症状不典型。本组51例中仅有18例（35.3%）主诉有转移性腹痛。病情发展快，穿孔多，且阑尾穿孔不易局限。全身症状轻，体温及白细胞计数升高不明显，一般就诊较迟。本组急性胆囊炎21例（其中包括非结石性胆囊炎6例），胆道感染14例，老年患者非结石性胆囊炎比例较高，本组占28.6%，老年人急性胆道感染尤其是非结石性胆囊炎易发生胆囊积脓、坏疽及穿孔。老年人胃十二肠急性穿孔由于对炎症的应激反应差，使炎症程度与白细胞不成比例升高。同时老年人机体免疫力及代偿力低下，大量胃内容物漏入腹腔，易发生难以纠正的中毒性休克而危及生命。且考虑到老年人的溃疡穿孔有可能为胃癌穿孔，良性溃疡穿孔多溃疡时间较长，因而需要行胃大部切除或胃癌根治术比例较高，应注意加强围手术期准备及护理。急性机械性肠梗阻：老年人肠梗阻中以病情发展快，易引起肠绞窄坏死，应及时放置胃肠减压，老年患者对胃肠减压管多配合程度较低，应加强指导，并注意观察引流液性质。（3）妇科腹痛特点：以下腹痛为主或是左、右下腹部隐痛或一侧突然出现腹痛，有阴道出血、停经史、下腹包块等［4］。而有些疾病又有其特有的表现，如胆道蛔虫患者表现为突然阵发性上腹部钻顶样绞痛，患者大汗淋漓，极为痛苦，但间歇期宛若常人。若患者表现有腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进、肠型、无排气排便，则提示为肠梗阻引起，应观察腹痛的动态变化，注意有无转移性腹痛［4，7］。许多老年患者常有多器官疾病，如遇有腹部疾病不能解释某些体征时，应询问有无心前区或上腹部疼痛并向肩部或背部放射等。常见如心绞痛、心肌梗死时常有类似急腹症表现，必要时应及时行心电图检查。

4.3 注意并发症的护理 老年患者急腹症并发症较多。本组有63例入院时出现1个或多个并发症，占总例数的40.9%。包括电解质紊乱、脱水、高热（体温升高＞38.5℃）、昏迷、呼吸困难及低氧血症、休克，部分甚至出现多个并发症。提示在进行护理工作时除针对原发病的情况进行护理与抢救，还应注意并发症的救护。因为电解质紊乱、高热、休克等情况均有可能导致患者病情进一步加剧并有可能导致死亡。

综合上述，老年急腹症因其特有的表现，给急诊护士的救护水平带来更高的要求。尤其是在随着我国老龄化进程加快，老年急腹症患者会越来越多，该类患者尤其要引起临床的重视。老年急腹症隐蔽性、进展快、误诊率高、病死率高的特点，需要我们熟悉各种急腹症的特点，密切观察病情的变化，配合医生及时作出准确地诊断并制订合理的治疗方案，努力提高老年急腹症救护水平。

［1］费阳.老年急腹症的临床表现与诊治分析［J］.人民军医，2006，49（5）：259-260.

［2］赫素文，侯丽敏.250例急性腹痛病人的分诊分析［J］.实用护理杂志，2003，19（3）：17-18.

［3］Fenyo G，Boijsen M，Enochsson L，et al.Acute abdomen calls for considerable care resources.Analysis of 3727 in-patients in the county of Stockholm during the first quarter of 1995［J］.Lakartidnin-gen，2000，97（37）：4008.

［4］曹伟新.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：158-160.

［5］徐淑香.老年急腹症合并糖尿病的围手术期护理58例［J］.实用护理杂志，2003，10（3）：52-：53.

［6］祝玉祥，章佳新，邵稳喜.老年急腹症临床特点与诊治分析［J］.中国现代普通外科进展，2008，11（4）：352-353.

［7］李荣.老年人急腹症的手术与剖腹探查［J］.中国实用外科杂志，2003，23（7）：401-403.