重度子痫前期并发产后HELLP综合征及多脏器损害1例

刘亚丽 王东强窦 琳 陈 洁李桂兰 郭 义高红梅

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第一中心医院，天津 300193）

1 病例资料

患者张某，初产妇，30岁，孕1产0，孕29+4周，患者于2011年1月3日因“双下肢水肿，血压升高1个月”入院。入院前1月无明显诱因出现双下肢水肿，休息后无缓解，于外院查血压180/120mmHg，尿蛋白（++++），肝功能、出凝血指标、乙肝等化验均未见异常，无头晕头痛及视物模糊，无发热，为求进一步诊治收入住院 （天津第一中心医院妇产科）。入院查体：T36.5℃，HR72次/min，R16 次/min，Bp180/100mmHg；神清，浅快呼吸，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，心、肺听诊未闻及异常，肝脾肋下未触及，腹膨隆，双下肢重度水肿（+++），神经反射正常。产科B超示75-53-Ⅰ-Ⅱ，S/D3.3，羊水约58mm，胎儿颈部可见U型征，产检：宫高 23cm，腹围 99cm，胎心 160次/min，胎位LOA，余略。眼科检查：眼底未见出血、渗出及动脉变细，入院诊断为（1）孕 29+4周；（2）LOA；（3）子痫前期重度；（4）胎儿窘迫。入院后完善检查并给予解痉、降压、镇静、能量合剂、促胎儿肺成熟，入院后第2日胎儿窘迫加重，急行剖宫产终止妊娠，术后母婴一般情况良好，产后第2日（1月7日）患者出现头晕、头痛，心慌，憋气，咳嗽，咯血性泡沫痰，胃引为血性，心电监护：HR 130～160 次/min，R30～40 次/min，Bp170～176/97～109mmHg，SPO270～82%，T37.5～37.8℃。查血常规：WBC16.63×109/L，Hb110g/L，PLT 19×109/L；血生化：AST71.1IU/L，TBIL 189.62μmol/L，Cr215μmol/L，LDH1729.7IU/L；Coomb’s、Ham’s实验均为阳性，转至 ICU，考虑患者重度子痫并发产后HELLP综合征，急给予面罩高流量吸氧，巨和粒升血小板，亚宁定降压，泰能抗感染，硫酸镁解痉，缩宫素促进宫缩，伊诺舒化痰，易善复保肝，特苏尼利尿，甲强龙减轻肺水肿，对症抑酸止血并给予强心、扩冠，血浆置换，血液滤过，营养支持等治疗。症状未见明显好转，患者产后第4日（1月9日）仍发热，并伴有自汗、乏力，咳喘，头晕头痛，胸闷憋气，全身水肿，腹胀，烦渴引饮，产后恶露色淡，量少，尿少，大便不通，舌红苔黄腻，脉细数少力。给予加用中药3剂口服以清热生津，益气利水，止咳平喘，平肝潜阳。方用竹叶石膏汤合五皮饮加减（竹叶 12g，石膏 30g，麦冬 20g，人参 9g，甘草 6g，粳米 10g，生姜皮 9g，桑白皮 9g，陈橘皮 9g，茯苓皮 9g，大腹皮 9g，胆南星 6g，浙贝母12g，葶苈子9g，钩藤 12g，石决明 18g）；并联合大承气汤（大黄 15g，芒硝15g，枳壳 15g，厚朴15g）3剂灌肠以通腑泄热。经治于产后第7日（1月12日），患者热减退，仍有乏力，自汗，咳喘明显减轻，水肿明显消退，发热、腹胀消失，大便通畅，极少量恶露，舌淡苔白，脉沉细。继续给予中药口服治以甘温除热，和营退热，补血、益气活血。方用补中益气汤合生化汤加减（黄芪20g，人参 9g，当归 12g，橘皮 6g，升麻 6g，柴胡 10g，白术 10g，川芎 9g，熟地黄 12g，白芍 9g，桃仁 12g，益母草 12g），3 剂后患者诸症好转。经过17d综合治疗后，患者手术切口甲级愈合，病情好转出院继续门诊恢复治疗，半月余复查化验并随访患者偶有乏力，活动后自汗，未诉其他不适。

2 讨 论

妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病，子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段。80%的患者在分娩前有典型的子痫前期的表现［1］，而HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症，国内报道发病率约为 2.7%［2］， 国外报道发病率 4%～16%［3］。根据HELLP综合征的实验室诊断标准：Tennessee［4］分类和 Mississippi［5］分类。结合本患者既往病史、临床表现及实验室检查，最终诊断为：产后HELLP综合征完全型I型，心功能不全，肾功能不全，肺部感染，肝功能不全等。产后HELLP综合征可产生多种并发症，使血管内皮损害受累脏器除肝脏、肾脏以外，还有心脏和肺，亦可以引发子痫、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征等多脏器的损害。在西医药的治疗同时中医药也发挥了重要作用。

中医学认为妊高症属“子痫”范畴［6］，而HELLP综合征为妊高症的严重并发症。此患者因素体肝肾不足，产后阴血暴虚，阳失潜藏，五志化火，气血逆乱，肝阳上亢而出现头晕头痛，烦渴引饮等阴虚阳亢表现。笔者考虑此患者产后于24h内出现发热等症状，属中医学“子痫后期“、“产后发热”范畴［6］。患者因产后血室正开，胞脉空虚，产时或产后护理不洁，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争可致发热之感染邪毒表现。“子痫”与“产后发热”均为产科危、急、重症，需中西医结合治疗，但目前采用中医药配合西药治疗HELLP综合征的研究尚少。

此患者在西医治疗的基础上，产后第4日仍有发热汗多，少气，口干喜饮，心胸烦闷，咳喘，全身水肿，腹胀，尿少，大便不通，舌红少苔，脉细数无力。此阶段为本虚标实。于热病后期，致耗阴分，阴血愈虚，阴虚阳亢，又有余热未清之证，此《伤寒论》中治“虚羸少气，气逆欲吐”证，竹叶石膏汤主之。方中人参、粳米补形气，竹叶、石膏以清热，引邪下行，清中有利，利不伤阴，无补虚恋邪之害，人参、麦冬协同石膏以滋阴分之亏，石膏与人参相合，能于余热未清之际立复真阴，以达清补两顾；同时患者全身水肿，尿少，联合五皮饮以利水消肿；加入胆南星、贝母以祛痰止咳；钩藤、石决明清热、平肝潜阳。患者腹胀，大便不通，使用大承气汤灌肠以通腹泻热，帮助排除肠道内有害毒素。经过上述治疗后，患者余热渐退，仍有乏力，疲劳，自汗，舌淡苔白，脉沉细，故取《内经》“劳者温之，损者益之”之义，用补中益气汤以甘温除热，和营退热，补血益气。方中黄芪益气为君，人参、白术、炙甘草健脾益气为臣，人参配陈皮理气，四物汤以补血活血，升麻、柴胡引阳经之气，为机体虚弱，元气虚馁，引经要药。合用生化汤以增加补血活血、和营退热之力。

［1］O’Brien JM，Barton JR.Controvesies with the diagnosis and management of HELLP syndrome［J］.Clin Obstet Gynecol，2005，48：460.

［2］丰有吉，沈金坚.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：82.

［3］Roes EM，Sieben R，Raijmakers MT，et al.Severepreeclampsia isassociated with a positive family history of hypertension and hyper 2 cholesterolemia［J］.Hypertens Pregnancy，2005，4（3）：259-271.

［4］Egerman RS，Sibai BM.HELLP syndrome［J］.Clin Obstet Gynecol，1999，42：381.

［5］Martin JNJr，Blake PG，Lowry SL， et al.Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis，elevated live ren-zymes，and low platelet count：howrapid is post partum recovery［J］.Obstet Gynecol，1990，76：737.

［6］张玉珍.中医妇科学 ［M］.北京： 中国中医药出版社，2002：237-240，266-272.