重型颅脑损伤救治体会

辛裕华

（湖北省安陆市普爱医院脑外科，湖北 安陆 432600）

重型颅脑损伤是指GCS 3～8分颅脑损伤患者，该型损伤是外伤类疾病致死、致死率最高的病种，有文献报道，重型颅脑损伤的病死率在23.4%～44.7%[1,2]。近年来随着医疗技术的提高，医疗设施的完善，部分重型颅脑损伤患者在针对性的治疗方案下也能获得满意的治疗效果。我科自2007年6月至2010年10月共救治重型颅脑损伤患者60例，经积极救治取得效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例颅脑损伤患者GCS8分以下，男性48例，女性12例，年龄26～83岁，平均54岁。受伤原因：车祸伤45例，坠落伤10例，打击伤5例，全部患者在伤后0.5～2h内急诊入院。

1.2 临床资料

入院时GCS评分3分者5例，3～5分者10例，5～8分者45例，均存在不同程度意识障碍、呕吐等症。

1.3 影像学检查

首次CT检查颅骨骨折并广泛脑挫裂伤患者70例，原发性脑干损伤5例，颅骨骨折并急性硬膜下血肿15例，硬膜外血肿12例，脑组织内血肿3例，弥漫性轴索损伤3例。

1.4 治疗方案

一般治疗包括平卧，头抬高15°，给氧，保持呼吸道通畅，脱水降颅内压，止血抗感染，保持水电解质平衡，预防并发症，昏迷患者并行气管切开。气管切开者25例，应用呼吸机8例，同时早期足量使用盐酸纳络酮、钙离子拮抗剂尼膜地平、氧自由基清除剂依达拉奉。手术治疗，有手术指征应及时行急诊开颅术，60例患者中急诊开颅血肿清除去骨瓣减压38例，动态复查CT以及动态记录GCS变化作为首次CT检查无手术指征患者行手术治疗的重要依据，这类手术患者5例，17例行保守治疗。

2 结 果

本组好转及治愈39例，植物生存3例，放弃治疗5例，死亡13例，病死率为20.3%。在好转及治愈39例患者中，恢复良好15例，占38.4%，轻残12例，占30.8%，中残6例，占15.4%，重残6例，占15.4%。

3 讨 论

急性颅脑损伤是基层医院常见病、多发病，其中重型颅脑损伤发生率约占颅脑损伤1/3[3]，病死率及致残率较高，应力争早期诊断，采取及时合理、积极有效的抢救措施及包括及时手术，术后综合治疗是提高存活及改善生存质量的关键。

3.1 积极的院前救治、早期急救至关重要，建立有效的绿色通道，建立有效的通气和循环通道。

3.2 正确的治疗方法

继续保持呼吸道的通畅，必要时行气管切开，纠正休克，解决大出血，在最短的时间内确定有无需要立即行开颅手术，有报告急性硬膜下血肿在伤后4小时手术清除血肿者较伤后2h手术的病死率高4倍[4]。指出手术越早，预后越好。对于首次CT无明显手术指征者，我们认为行动态头颅CT检查以及GCS的动态记录观察作为手术的重要指标来考虑。如果血种量＞30mL，加上GCS评分进行性下降，无论瞳孔有无变化，应立即行手术治疗。血种量不超过30mL，但由于周围的挫裂伤或水肿已致中线移位＞0.5cm或一侧环池已消失，意识障碍呈进行性加重者，应积极手术减压。对无手术指征以及术后的患者除进行一般治疗、预防脑水肿、早期使用脱水剂甘露醇及速尿、糖皮质激素的应用外，要积极预防并发症。并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因，肺部感染是重型颅脑操作的常见并发症。早期气管切开，加强护理，选用敏感的抗生素能有效控制感染，以及应用呼吸机辅助呼吸。早期行气管切开是纠正低氧血症及高碳酸血症的关键。早期鼻胃管及鼻饲以及胃黏膜保护剂的应用对防治应激性溃疡、消化道出血有积极的意义。钙离子拮抗剂及氧自由基清除剂的使用可有效预防脑梗塞的发生。康复治疗是提高生存质量必不可少的一个环节，我们认为在患者生命体重稳定的情况下应早行高压氧治疗。

总之，急性重型颅脑损伤的救治主要在于早期正确处理、及时手术减压，重视并发症的预防和处理以及早期康复治疗。只有这样才能提高重型颅脑损伤治疗水平，达到降低致死致残率，提高患者的生存质量。

[1]刘敬业,只达石,靳永恒,等.重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志, 1995,11(3):142-143.

[2]黄民权,杨大金,杨朋范,等.重型颅脑损伤432例临床分析[J].中华神经外科杂志,1998,14(1):46-48.

[3]雷霆,陈坚,陈劲茅.颅脑损伤[M].上海:上海科学技术出版社,2010:130-131.

[4]刘敬业.急性颅脑损伤临床分析[J].中华神经外科杂志,2007,23(7):510-511.