血液透析联合血液灌流治疗急性百草枯中毒的临床疗效观察

佘艳军 雷云波 巩云林

（云南省红河州第一人民医院肾内科，云南 红河 661100）

血液透析联合血液灌流百草枯是一种广泛使用的强烈的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，对人畜毒性强，因目前无特效解毒药物，故急性中毒致死率极高。自2005 年至今，我院收治患者47例，通过临床治疗观察后结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中毒患者47例，男20例，女27例；年龄15～ 56岁。45例为口服自杀中毒，2例为误服中毒。药物浓度为20%，服药量5～300mL，1例同时饮用甲胺磷100mL。服药至接受HP+HD时间为2～24h。

1.2 抢救方法

少部分患者在当地卫生院接受普通洗胃，院外未曾洗胃者先入急诊科急诊洗胃，在使用碱性液体充分彻底洗胃的基础上常规给予白陶土、20%甘露醇口服直至大便内可见白陶土颜色为止。同时完善相关检查资料后急诊行血液透析加血液灌流。采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA230树脂血液灌流器，透析器使用6LR型号，血流量200～250mL/min，首剂肝素在0.8～1.5mg/kg，灌流时间2h/次，可连续做2～3次/d，连续2～3d。一般治疗包括应用大剂量维生素C、E 对抗氧自由基，糖皮质激素抑制肺间质纤维化，并予以胃黏膜保护剂及对症支持治疗。

2 结 果

2.1 存活组与死亡组比较

本组47例患者中，存活组22例，死亡组25例，病死率53%。存活组22例服药量较少，其中10 例小于20mL，11例服药20～ 60mL；1例服药100 mL。HP+HD治疗时间为2～12小时。死亡组中2例服药20～60 mL，HP+HD治疗时间为14～18h。23例服药量＞60mL，HP+HD治疗时间为12～18h；其中5例服药量＞150 mL的患者均于24h内死亡；比较两组服药剂量和就诊治疗时间，显示死亡组的服药剂量明显大于存活组，死亡组就诊时间长于存活组，两组比较，差异有显着性（P＞0.01）。

2.2 并发症比较

除3例服用小于20mL患者服药半小时内经洗胃及1～4h内接受HP+HD治疗，仅有表现为口腔，食道黏膜溃疡，灼热痛，未出现脏器损害，其余患者均于48h内出现多脏器衰竭。

3 讨 论

百草枯是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂，对人、畜有很强的毒性作用。人经口致死量约其经口参考致死量为3g，儿童20%百草枯4～5 mL，成人20 %百草枯10～20 mL。可经皮肤、呼吸道、消化道吸收。2h即可达血浆浓度峰值，进入体内后主要蓄积于肺组织和骨骼肌中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。大部分于2d内以原型从肾脏排出。中毒剂量的除莠剂，可致消化道黏膜溃烂，出血，坏死，从而产生一系列消化道症状。药物需肝脏解毒，从肾脏排泄可损害肝细胞、肾小管，致肝、肾功能损害。百草枯中毒的特征是多脏器损伤和衰竭，最常见的为肺和肾。发生机制为影响能量合成，及自由基对组织的损伤，早期产生肺水肿，晚期为肺泡损伤和肺间质纤维化等病变，导致极为严重的难治性低氧血症。患者多在1～ 3天出现逐渐加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，即成人呼吸窘迫综合征，一旦出现ARDS，死亡几乎不可避免[1]。

4 急救措施

4.1 尽早充分洗胃，加速排泄。抢救时尽早使用碱性液体充分洗胃，在彻底洗胃的基础上常规给予白陶土口服，或口服硫酸镁、用20%的甘露醇等导泻，尽早清除消化道尚未吸收的农药，减轻对消化道黏膜的毒性。

4.2 尽早应用保肺药物。百草枯中毒机制主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。因此，应尽早使用大剂量维生素C和E，及大剂量地塞米松冲击治疗以减少氧自由基的产生，减轻组织炎性反应，提高患者机体对毒物的耐受力。

4.3 尽早使用呼吸机。出现呼吸衰竭可用呼吸机辅助呼吸，以增加气体交换，改善氧合功能，提高氧分压，减轻肺损伤。

4.4 尽早进行血液透析联合血液灌流。未灌流患者生存时间超过48h者均出现了肺、肝、胃的严重损害，最终死于多器官功能衰竭。HA树脂血液灌流器吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团的电荷引力以及亲脂疏水特性，对分子结构中具有亲脂疏水基团（如带苯环或环状结构）的目标物质具有相对特性的吸附性能。主要用于脂溶性物质，中大分子物质以及与蛋白结合毒物的清除。百草枯为中分子物质，为HD+HP的最佳指征。由于百草枯进入体内后主要蓄积于肺组织和骨骼肌中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。一次HD+HP治疗可使血中毒物浓度迅速下降，但随后毒物可再次从组织器官内重新释放入血；因此对于百草枯中毒患者，往往需要在尽早的有效时间内要多次行HD+HP治疗，尽可能清除机体内残留的毒物。可以明显避免了肺、肝、肾等损害的发生[2]。使机体达到稳定内环境，纠正肺水肿，达到综合治疗的目的[3]。据文献报道：急性百草枯中毒内科常规治疗死亡率约80%[4]，而应用HP+HD治疗，距有关文献报道之有效率93.3%[5]，与本组病死率为53%相差较远，考虑与患者均多系自杀，所服药物剂量偏大，及服药时间多系晚间、地处农村，交通不便，服药至接受HP联合HD治疗时间较长有关。本组5例患者口服量大于150mL，HP+HD治疗时间为12～18h，24h内全部死亡。10例口服剂量＞20mL的患者，早期经积极一般内科治疗，于2～12h内行HP+HD治疗后，均存活。提示服药剂量的多少直接影响患者的病死率。18例服药量＞ 60mL，HP+HD治疗时间为12～18h。服药＞ 20 mL的10例患者中，HP+HD治疗时间为，4～12h，无死亡。因此开始就诊治疗的时间决定了患者的预后，治疗时间越早病死率越低。百草枯中毒剂量决定了患者预后，早期行血液透析联合灌流疗效肯定，应以中毒后1～4h 为最佳治疗时间窗[5]。所以抢救百草枯中毒必须争分夺秒，早期血液透析联合血液灌流治疗急性百草枯中毒是安全有效的。

[1]Lee EY,Hwang KY,Yang JO,et al.Pred ictors of surv ival after acuteparaquat poisoning[J].Toxicol Ind Health,2002,18(4): 201.

[2]Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney andhemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):156.

[3]Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney andhemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):156.

[4]佟飞,田英平,石汉文,等.百草枯中毒大鼠肺组织中基质金属蛋白酶及其组织抑制表达变化的研究[J].中国急救医学,2006,26(1): 41.

[5]李激文.血液灌流加血液透析治疗百草枯中毒时间窗的研究[J].中国医药指南,2010,8(10):677-678.