腰椎间盘突出症的综合治疗

王成文

（吉林市新世纪医院外科，吉林 吉林132021）

腰椎间盘突出症是临床常见病，多发病。由于腰椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大，活动多，二十岁以后就开始发生退行性改变，纤维环的弹性和韧性均逐渐降低。如有外伤，尤其是积累性外伤或受寒等原因，肌肉和韧带的紧张性增强，椎间盘内压增加，纤维环发生破裂，髓核向外突出，刺激和压迫其周围的神经和血管等组织，而出现一组临床症状，称为腰椎间盘突出症[1]。目前，本病的治疗方法很多，主要治疗方法综述如下。

1 非手术治疗

是腰椎间盘突出症的基本治疗方法，绝大多数患者能收到满意效果。尤其是初次发作，症状较轻者效果更好。非手术治疗应根据不同的情况进行选择，可以多种方法联合使用。

1.1 最简单的方法

卧硬板床休息，这样可以减少椎间盘承受的压力，缓解突出椎间盘对神经根局部的压迫，使疼痛减轻或消除。允许在床上翻身，不允许坐起或站立，即使是进餐和大便，也不能坐起。3周以后，可以戴一腰围起床，戴腰围至少3个月。6个月内不做弯腰动作，不从事中等体力劳动。可配合口服镇静止痛剂、维生素B族、无菌消炎药物。急性期可短期服用激素。非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬等，有镇痛消炎抗风湿作用。但一般消炎镇痛类药物不能长时间服用，尤其是对于同时患有肝肾疾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，一般消炎镇痛类药物需饭后服用，以免引发新的不适症。中枢性肌肉松弛剂，对缓解肌肉疼痛有一定作用。

1.2 物理治疗

可采用中频电疗、超短波、磁疗（如腰痛治疗带）、激光等。理疗可以缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，促进水肿、炎症消退，止痛效果较好。几种物理治疗方法联合使用，效果比较好。

1.3 牵引治疗

牵引可牵开椎间隙，椎间孔，使肌肉松弛，恢复腰椎的正常列线，有利于突出的间盘复位，但是突出巨大或者椎间盘脱出的患者，不建议进行牵引。以持续牵引，不用猛力效果好，每日牵引时间不少于3小时，牵引重量15～30㎏，这个重量患者可以长期耐受。牵引时第3～35腰椎之间的腰下部垫一个薄枕，使脊柱呈后伸位，有利于突出物的复位，牵引3～34周为1个疗程。既使症状缓解或消失，也不应过早中断牵引，以防复发。

1.4 输液治疗

对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，静点类固醇类药物，辅以脱水剂，以消除神经根水肿。急性期患者，脱水药20ā甘露醇250mL快速静点3～35天，或β-七叶皂甙钠15mg静点，连用两周，加地塞米松10毫克，连用3天，脱水消肿。静点活血化淤中药以改善微循环，或静点能量合剂，每日一次，连用15天一个疗程，促进组织代谢，加速病变部位水肿消退。

1.5 神经阻滞疗法

是将局麻药物以注射方式进行神经根、椎管内、骶管内封闭等，起到消除神经根水肿和炎症作用，对于疼痛剧烈的急性期患者，止痛效果相当好。每周2～3次，5次1个疗程。①局部痛点阻滞：找到患侧椎旁及下肢屈侧肌群软组织压痛点，选择性或各点交替使用0.25%利多卡因或0.125%布比卡因，内含维生素B12液500µg，急性期加入地塞米松5mg，每点2～5mL予以阻滞。②硬膜外阻滞：硬膜外穿刺成功后，注入0.5%利多卡因或0.25%布比卡因20～30mL，内含维生素B1液200mg，维生素B12液1000μg，地塞米松10mg，然后行牵引按摩治疗。③骶管阻滞：此术对腰4以下椎间盘突出最适宜。骶管穿刺成功后，注入硬膜外阻滞液。骶管阻滞术，大剂量（30～50mL）较小剂量（20～40mL）效果好。大剂量给药有液体剥离作用，使神经根与周围粘连分离松解；激素有改善微循环作用，消炎减轻水肿；骶管容量平均为25mL，大剂量可以扩充到高位，骶神经根可以得到广泛浸泡，具有抗炎镇痛作用；大剂量给药，吸收缓慢，作用时间延长。

1.6 中医治疗

按摩推拿（也有叫手法复位的），对于椎间盘膨出和轻度突出的患者，手法正骨配合牵引、中药局部热敷。推拿方法很多，应根据患者病情和医生的经验选用，手法和力量应适当，以免造成不必要的损伤。也可口服一些活血化淤、舒筋活络作用的中药，如腰痛宁、根痛平等，减轻神经根水肿。针灸、火罐、电针等也可应用。近几年的“小针刀”疗法，对于缓解腰椎间盘突出的疼痛，梨状肌粘连等，效果很好。

2 手术治疗

有 10%～20%的患者需手术治疗。病史超过半年，经系统的非手术治疗无效，反复发作或因突出的髓核粘连严重，不能缓解神经根受压症状，影响正常生活，又无其它手术禁忌证者，可以手术治疗。

2.1 微创手术治疗

胶原酶溶解术、臭氧髓核消融术、射频靶点热凝术、经皮椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘镜等 。其他微创技术：美国水刀、超低温消融等技术在临床中均受到广泛应用。微创技术，能最大限度地保持脊柱后部结构的完整，使其在彻底减压和尽量减少破坏引起不稳定性之间达到一个完美的平衡，具有无切口、创伤小、出血少、综合费用低、术后恢复快等优点，因而为椎间盘突出症的主要治疗方法。

微创治疗有很严格的禁忌证，首先需要进行精确的诊断，了解间盘突出的具体位置以及突出情况，确定是否属于微创的适应证，以此来保证良好的治疗效果。

2.1.1 椎间盘化学溶解术

人体椎间盘髓核，是由水、纤维组织、蛋白多糖构成的物质，胶原酶的全称是胶原蛋白溶解酶，其作用是溶解椎间盘髓核的蛋白多糖，使椎间盘体积变小而减轻或者解除神经压迫。本方法适用于腿痛大于腰痛，神经支配区感觉减退，直腿抬高试验小于正常50%，加强试验阳性，腱反射异常者。在X线透视下定位穿刺，穿刺针刺破纤维环进入髓核，注入胶原酶溶液（1200U溶于4mL生理盐水）。术后预防感染，卧床休息10～14天。术前30分钟静注地塞米松5mg，防止过敏。

2.1.2 臭氧髓核消融术

臭氧是一种强氧化剂，半衰期短，20～30min，其治疗椎间盘的主要机制：强氧化作用，臭氧能够迅速分解髓核内的蛋白多糖，导致髓核失水萎缩，随时间延长，髓核对神经根的压迫消失;抗炎作用，通过刺激拮抗炎性反应因子的释放，从而达到促进炎性反应吸收的作用;镇痛作用，可通过抑制致痛因子的释放而产生镇痛作用。将它注射入突出的椎间盘髓核组织内，可以瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，细胞产生蛋白多糖减少，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，使症状得以消除，达到治疗的目的。

臭氧治疗椎间盘突出症的特点：安全性好，在局麻下细针穿刺，主要作用于髓核，对其他组织无损伤。定位准确，在X线透视或CT的引导和监控下对病灶定位，穿刺准确可靠。即时见效，向椎间盘内注射臭氧后，用CT扫描即见髓核得到溶解，硬膜囊形态恢复，有效解除对神经的压迫。避免手术，目前认为臭氧介入治疗椎间盘突出症是免除手术痛苦的最好手段。无并发症，用臭氧治疗，无过敏反应等并发症，臭氧本身具有消毒作用，感染机会大大降低。

患者适应证的选择：典型的临床病史、症状和体征：如持续或反复腰腿痛、跛行，查体有感觉、运动及反射的定位体征。CT、MRI或椎管造影等检查发现符合椎间盘突出症的影像。各种保守治疗效果不佳者。外科手术治疗及其他微创介入治疗效果不佳者。

2.1.3 射频靶点热凝术

椎间盘的胶原纤维内的氢键对热很敏感，加热使胶原纤维的结构发生改变，使部分的髓核变性、凝固、收缩，可以减少椎间盘体积同时灭活痛觉神经末梢。双极射频可以增加热凝面积和提高安全性，现已被临床广泛使用。水冷射频可以增大安全性，但设备昂，难以普及。

经皮腰椎射频消融髓核成型术是经皮引导下穿刺，通过双极射频汽化棒在椎间盘中产生等离子体薄层，以打断髓核的有机分子键，汽化部分椎间盘髓核组织，然后精确加温至约70℃，确保胶原蛋白分子螺旋结构收缩，使髓核体积缩小，达到减压目的，又能保持髓核细胞的活力，使髓核组织保持原有的生理活性。

2.1.4 经皮椎间盘切吸术（PLD）

通过去除椎间盘组织，降低椎间盘压力，从而减弱或消除引起神经根损害的张力。需手术患者可适于此技术，但操作盲目性大，术中出血较多、术后复发率高。疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。

2.1.5 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）

操作与PLD相似，利用激光的高能量局部生物效应，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，解除其对脊髓或神经根的压迫，恢复其正常的生理功能，消除患者由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和（或）运动功能障碍的临床症状。

2.1.6 椎间盘镜治疗

使用椎间盘镜行突出的椎间盘摘除，适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压。具有定位精确、创伤小，恢复快、脊柱稳定性好，近期优良率高的优点。

2.1.7 椎间盘突出症治疗新技术——经皮内窥镜下髓核摘除技术[2]（椎间孔镜技术）

理想的微创治疗方法既可以根本解决椎间盘突出问题，同时不影响脊柱功能结构、创伤小、恢复快。经皮内窥镜下髓核摘除技术（椎间孔镜技术）正是符合了这种要求。该技术是真正意义上的脊柱内窥镜系统，内窥镜直视下操作，可清晰、完整摘除突出组织或脱垂髓核，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、同时该套设备配备了射频刀头，能够在术野内利用射频技术修补破损的纤维环；不切开深部组织，不损伤脊柱周围肌肉、韧带、骨性结构，最大程度保护脊柱稳定性，创伤小、恢复快、安全性高。是椎间盘突出症治疗方法的突破性发展。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。

内窥镜按入路分三种类型：①后外侧经椎间孔入路椎间盘镜。②前路腹腔镜。③后路椎间盘镜：即标准椎板间椎间盘入路。由于成像系统良好监控，避免了盲目性。通过精确定位，适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，脊柱稳定性好，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。

2.2 常规手术治疗[2]

①开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累及一个间隙者；②半椎板切除：腰痛伴一侧下肢痛，累及两个间隙者；③全椎板切除术：巨大中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者；髓核摘除手术后复发，需二次手术者；极外侧型或伴有椎管狭窄者。随着医学的进步，目前基本上采用“开窗式”。这种术式对脊柱的稳定性破坏微乎其微，近、远期疗效确切，术后复发率低。头灯、手术放大镜等微创器械的采用使手术的精细程度越来越高，趋向于“微创化”，是国内外骨科界最为推崇的术式。④腰椎融合术：对于合并或术后可能出现腰椎不稳的患者可以考虑行腰椎融合术。

腰椎间盘突出症的椎间盘摘除手术，是一种开展时间较长，疗效较肯定的手术。即使如此，手术过程中及术后，还是可能出现一些并发症，影响手术效果，增加患者痛苦，有时甚至导致患者因手术并发症死亡。

腰椎间盘突出患者，在治愈后应积极参加适当的体育锻炼，增强腰背部肌肉张力，调节机体内外平衡，改善局部血液循环，促进病灶部的组织修复。在治愈后的3—6个月内，应特别注意避免各种诱因，以防复发。

[1]王成文,王宏伟.腰椎间盘突出症的综合治疗[J].中国社区医师,2005,12(4):30.

[2]邱贵兴. 骨科高级教程[M].北京:人民军医出版社, 2010:418-419.