腹腔镜下胆囊切除手术麻醉方法探讨

韩春晖

湖北省鄂州市鄂钢医院麻醉科，湖北 鄂州 436000

腹腔镜下胆囊切除手术麻醉方法探讨

韩春晖

湖北省鄂州市鄂钢医院麻醉科，湖北 鄂州 436000

目的:探讨比较在腹腔镜胆囊切除手术中行硬膜外联合全麻 (CEGA)和全屏静脉麻醉 (TIVA)的安全及有效性。方法:随机将50例患者分为CEGA组和TIVA组，每组25例，择期行腹腔镜胆囊切除术。比较患者的脉搏、血压、疼痛评分、Steward评分等。结果:CEGA组术后3小时疼痛评分低于TIVA组。CEGA组术后Steward评分高于TIVA组。CEGA组与TIVA组术后不良反应差异不大，(P＞0.05)无统计学意义。结论:CEGA组可以减少手术中和手术后的疼痛，并没有增加术后不良反应的发生，所以进行腹腔镜胆囊切除术时，应用CEGA的效果明显优于TIVA，同时安全性也高。

麻醉;镇痛;腹腔镜胆囊切除术;有效性

目前越来越多的医院开展了腹腔镜胆囊切除术，其优点主要是此手术属于微创，而且住院时间相对比较短，费用也比较低等，缺点是术后会有CO2滞留，CO2会对腹膜产生刺激引起持续性的疼痛，有25%－80%的患者会出现这类情况，应用非甾体抗炎药并不能明显减轻腹腔镜胆囊切除术带来的疼痛;血流动力学会由于手术体位变化引发紊乱等。硬膜外联合全身麻醉的基础是硬膜外麻醉用药量少，还可减轻疼痛，而全身麻醉则可以在术中更好应用不同和特殊体位。CEGA具备以下特点:镇痛效果好，苏醒时间短，恢复自主呼吸快。于此本文探讨比较在腹腔镜胆囊切除手术中行CEGA和TIVA的安全性、有效性、术后清醒程度以及对疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2010年5月—2011年8月的50例患者进行腹腔镜胆囊切除术，随机将50例患者分为硬膜外联合全麻组和全屏静脉麻醉组，每组25例，均排除患者具有心、脑、肺等脏器的功能障碍，两组患者的身体情况 (心率、血压、脉搏、血氧饱和度等)无明显差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法 CEGA组患者在T12—L1平面下进针进行硬膜外麻醉，使用5ml 5%的布比卡因麻醉到T7，并持续静脉泵入普鲁泊福维持麻醉，将30ug/kg的泮库溴铵每一个小时静滴一次。TIVA组使用普鲁泊福2mg/kg、芬太尼5ug/kg、泮库溴铵0.1mg/kg进行诱导麻醉，并持续泵入120ug/(kg·min)的普鲁泊福维持麻醉，将30ug/kg的泮库溴铵每一个小时静滴一次［1］。两组患者均持续监测生命体征。在麻醉同时要给患者进行机械通气，调节氧气浓度为40%～50%，调整潮气量为7/mlkg并维持CO2分压在35—80mmHg。术后应用20ug/kg的新斯的明进行复苏。

1.3 指标情况Steward评分标准分为3种情况:①气道的评分:插管不能拔除为0分;通气尚为顺畅为1分;出现咳嗽反射为2分。②运动的评分:不能运动为0分;出现没有意识的运动为1分;可以进行有意识地运动为2分。③意识的评分:对刺激不产生任何反应为0分;对刺激有一定反应为1分;完全有意识状态为2分。在麻醉前及过程中每20分钟检测患者的心率、血压、血流动力学、脉搏血氧饱和度等情况，同时分别在插管前5分钟、1分钟、插管后1分钟、建立气腹后1分钟进行检测。麻醉后，患者处于苏醒阶段时每隔30秒行Steward评分，并及时记录结果，一直到患者完全恢复意识。术后应该每1小时观察患者的疼痛情况并采取直观类比标度方法记录，患者如果出现不良反应 (恶心、呕吐、头痛、呼吸抑制等)情况，要引起注意，并记录下来。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0进行数据统计分析，采用t检验、卡方检验行计量分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

腹腔镜胆囊切除手术中行硬膜外联合全麻，CEGA组可以麻醉神经在T7—9平面上，并且患者苏醒时间相对比较短，CEGA组的Steward评分为 ［(4.4±0.5)、(5.3±0.3)］，全屏静脉麻醉TIVA组的Steward评分为 ［(2.5±0.5)、(4.0±0.3)］，由上数据可以显示:CEGA组优于TIVA组 (P＜0.05)。

CEGA组术后2—4小时疼痛的Steward评分为 ［(1.7±0.2)、(1.3±0.4)、(1.5±0.2)］;TIVA组术后疼痛的Steward评分为 ［(3.3±0.6)、(1.5±0.6)、(1.4±0.3)］(P＜0.05)，由以上数据可以分析:CEGA组的疼痛明显低于TIVA组。

3 讨论

在不影响腹腔镜胆囊切除手术的前提下，尽量去减少患者苏醒的时间，就可以很大程度上减轻人工气腹建立带来的对患者呼吸、代谢以及循环系统的破坏和影响。大部分腹腔镜胆囊切除手术应用全屏静脉麻醉主要是因为单纯的硬膜外麻醉在注入气腹后，患者会明显感觉到腹部胀满、呼吸困难等严重症状，镇痛效果并不是很好，但是全屏静脉麻醉经研究发现也有一定不足，其不能阻断手术伤害带来的刺激传导至中枢系统，只是能抑制下丘脑对大脑皮层的投射以及大脑皮层的边缘系统。而硬膜外联合全麻是联合麻醉，硬膜外阻滞可直接切断神经传导，维持血流动力学平稳，将应激反应调控在低水平状态［2］，所以，其不仅能改善全屏静脉麻醉时过激的应激反应，还能克服硬膜外麻醉不佳的镇痛效果。

本文主要研究了在镜胆囊切除术中硬膜外联合全麻方法的可行性和有效性，其不仅克服单纯麻醉的不足，还结合了两者的有点，主要体现在以下几点:①通过减少全身麻醉的用量，使患者在短时间内苏醒。②术中可以控制血流动力学的平稳。③术后停药可以迅速完成代谢，并且神智不清以及躁动明显减轻。④对呼吸系统、循环系统影响明显降低，患者可以很快苏醒，并减少了不良反应［3］。⑤手术结束后脉搏血氧饱和度可以达到正常指标。由于CO2对膈肌和腹膜的刺激，绝大部分全屏静脉麻醉患者苏醒后会出现疼痛，并集中在肩、腹部，术后镇痛效果不是很好。而硬膜外联合全麻通过研究能够控制CO2对腹膜的刺激，减轻术后疼痛，推测主要是由于硬膜外麻醉能够直接切断痛觉传导，与其相关。综上所述，硬膜外联合全麻相比全屏静脉麻醉更适合应用于腹腔镜胆囊切除术，其不仅可以很大程度缩短患者的苏醒时间，减轻痛苦，还能提供一个良好的麻醉与手术条件，硬膜外联合全麻将更广泛被应用。

［1］赵丽华.两种麻醉方式用于腹腔镜胆囊切除术48例的比较.按摩与康复医学，2011，41:103.

［2］ Abowski JE，TalaminiMA.Physiologicaleffects of pneumoperi－ toneum.JGastrointestSurg，2009，13(5):1009·1016.

［3］ Meininger D，ByhahnC，Bueck M，et a1.Effects of prolonged pneumoperitoneum on hemodynamics and acid－base balance during totally endoscopic robotassisted radical prostatectomies.World Jsurg.2010，26(12):1423 －1427.

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