MSCTA在评价脉复生治疗下肢动脉硬化闭塞症临床疗效的应用价值*

广东省广州市中医医院1.放射科；2.脉管科（广东 广州 510130）

赖振辉1 李晚君1 王昕冉2 周毅平2 崔 东1 杜 猛2

动脉硬化闭塞症（arteriosclerotic occlusive disease, ASO）是一种老年人常见的全身性动脉疾病，主要是由动脉粥样物质不断扩大和继发血栓形成导致的动脉管腔的狭窄、闭塞性病变。一般多累及大、中动脉，以下肢动脉受累最多见。如腹主动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。临床表现以间歇性跛行、静息痛、难治性溃疡等下肢缺血、坏死等症状为特点[1，2]。在我国，随着人民生活水平和医学诊断技术的不断提高，下肢动脉硬化闭塞症的发病呈逐年上升趋势，我国老年人群下肢动脉硬化闭塞症的患病率达15.67%[3]，与发达国家同年龄层次人口的患病率16.8%相近[4]。相关学者提出，MSCTA可以准确评价ASO患者血管病变的部位、大小、范围和程度，对临床选择治疗方法、评价治疗效果和估计预后有重要价值[5]。现收集我院自2011年1月～2011年8月运用我院中药制剂脉复生治疗下肢动脉硬化闭塞症48例,在治疗前后均行MSCTA检查，评价其临床疗效,现报道如下。

资料与方法

临床资料：收集来自我院门诊及住院下肢动脉硬化闭塞症患者。48例中男29例，女19例；年龄54～76岁，平均64.5岁；发病时间1～6年，平均3.5年。48例ASO患者的患肢均有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等典型临床表现。

治疗方法：所有患者均内服我院自主中药制剂脉复生（批准文号：粤药制字Z06022715）,每次30ml，口服，每日两次，15天为一疗程，间隔5天后进行下一疗程，共三个疗程。对于其基础疾病如：糖尿病、冠心病、高血压病、高脂血症等分别根据不同病情给予对症治疗，伴有感染者应用抗生素抗感染治疗。

所有患者治疗前及三个疗程治疗后均行多层螺旋CT血管成像（MSCTA）检查。MSCTA检查方法：采用东芝公司的16层螺旋CT扫描机（Toshiba Aquilion16）,美国MEDRAD STELLANT CT双针筒高压注射器，非离子型对比剂为碘普罗胺(370mgI/ml)。患者仰卧，小腿固定，足先进，首先进行平扫，扫描范围从腹主动脉远端至足尖。后进行增强扫描，采用对比剂跟踪SURESTART技术，将感兴趣区置于腹主动脉远端，并设置触发阈值170HU，使用高压注射器经肘静脉留置针以4ml/s注入对比剂80-100 ml，在对比剂注射完毕后以相同速度继续注射0.9%生理盐水50ml，以确保对比剂的团注效果稀释。扫描参数：管电压120KV，管电流300mAS，螺距1.15，扫描层厚1mm，矩阵512X512，扫描范围与平扫一致。扫描后CT图像原始数据以1mm层厚0.5mm间隔重建为横断面轴位CT传输至Vitrea2.0工作站。

临床疗效评价标准：采用盲法观察并比较治疗前后症状、体征的改变；遵照1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的ASO诊断及临床分期标准[6]。将肢体发凉、酸胀、麻木、间歇性跛行、静息痛等症状分等级记分，以治疗后与治疗前的分数比值大小评定疗效：临床治愈<0.3，显效0.3～0.6，有效0.6～0.9，无效0.9～1。

影像疗效评价标准：查阅有关文献，到目前为止仍没有MSCTA评价ASO临床疗效标准的报道。本研究根据脉复生对血管硬化的确切疗效（脉复生对红白两种血栓的溶解作用[7]、脉复生对动脉血管内皮细胞的凋亡有明显抑制作用[8]），将病变血管的狭窄处横断面积及管径、病变血管周围附着肌肉的CT值变化、病变血管周围侧支循环数列为本次影像观察的指标。

图1、2 同一患者VRT图像与DSA图像。图1左股动脉起始部局部闭塞、侧支循环形成，左侧髂动脉及股动脉走行区可见大量钙化。图2 左股动脉起始部局部闭塞、侧支循环形成。图3 MIP图像。双侧股动脉远端局部狭窄近于闭塞、较多侧支血管与股动脉相连，腹主动脉远端、双侧髂动脉及股动脉走行区可见大量钙化。图4 VRT图像 左侧股动脉完全闭塞、不显影，较多侧支血管与股动脉相连。图5、6 VRT图像显示脉复生治疗前后疗效对比图。图5、6治疗前后右股动脉起始部血管最狭窄处横断面面积的变化（11.8mm2—18.6mm2）图6白箭头为一条纤细的新生侧支血管。

本研究拟设三个等级作为MSCTA评价脉复生治疗ASO的疗效标准：1、影像显效：血管最狭窄处横断面面积及管径、病变血管周围附着肌肉CT值、病变血管周围侧支循环数目中三项观察指标均有变化。2、影像有效：血管最狭窄处横断面面积及管径、病变血管周围附着肌肉CT值、病变血管周围侧支循环数目中二项或一项观察指标有变化。3、影像无效：血管最狭窄处横断面面积及管径、病变血管周围附着肌肉CT值、病变血管周围侧支循环数目三项观察指标均没变化。

表1 治疗前后临床症状、体征积分变化对比（—x±s）

表2 治疗前后MSCTA三项观察指标的变化对比（±s）

表2 治疗前后MSCTA三项观察指标的变化对比（±s）

注：*正常参考值：1、若患者一侧血管病变，则取患者对侧血管的测量值为正常参考值。2、若患者两侧血管均有病变，则取患肢病变血管以上5cm范围内的血管为正常参考值，同一血管多点取样再取平均值。与治疗前相比，P<0.05。

影像观察指标 正常参考值* 治疗前 治疗后病变股动脉管径 6.4±0.37mm 3.7±0.45mm 4.8±0.36mm病变股动脉横断面积 41±4.2mm2 11±3.6mm2 18±5.2mm2血管周围附着肌肉CT值 55±2Hu 67±3Hu 80.6±3Hu血管周围侧支循环数目 0 2.2±1.62 3.6±1.74

表3 临床疗效与影像疗效的关联性分析

统计方法：应用SPSS13.0统计软件进行随机对照t检验，以P<0.05认为有差异。关联性分析采用χ2检验方法。

结 果

2.1 临床疗效观察 本组病例治疗前后的临床症状、体征变化，见表1。根据t检验方法分析，得P值<0.05，认为治疗前后有显著性差别。结合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的ASO诊断及临床分期标准，本组临床疗效评价结果为：临床显效15例，临床有效27例，临床无效6例。

2.2 影像疗效观察 本组病例治疗前后的MSCTA三项指标指标变化，观察部位：股动脉，见表2。根据t检验方法分析，得P值<0.05，认为治疗前后观察指标有变化，有统计学意义。结合本次科研设立的影像疗效观察标准，本组影像疗效评价结果为：影像显效13例，影像有效29例，影像无效6例。

2.3 临床疗效与影像疗效的关联性分析 根据χ2检验方法分析，查χ2界值表（χ2=0.211、v=2），得P>0.75，临床疗效与影像疗效有关联性，两者无统计学差异。

讨 论

ASO属于祖国医学的“脱疽”范围[9]，中医治疗ASO以辨证论治为主，活血化瘀法贯穿始终，常配合活血化瘀之方剂，从而建立侧支循环、改善肢体血运。我院自行研制中药制剂——脉复生，是由熟地、牛大力、牛膝、当归、党参等组成，功能重在养血、活血化瘀通络，20多年来临床广泛用于血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病肢体动脉闭塞症等周围血管疾病，经证明疗效确切。周毅平等[10]应用脉复生、脉得安治疗血栓性浅静脉炎88例取得较好的临床疗效。现代药理研究证实，脉复生能较好地对抗ADP诱导的血小板聚集和对抗大白鼠实验性血栓的形成；又能非常明显地促进大白鼠纤维蛋白的溶解，提示了对红、白两种血栓均有作用，而且在红、白血栓混合同时存在的情况下，应用脉复生的意义则更大。脉复生对动脉血管内皮细胞的凋亡有明显抑制作用。目前对于ASO临床疗效的评价一直沿用1995年中国中西医结合学会周围血管病专业委员会制定的标准。本次研究显示，从临床症状、体征的治疗前后对比来看，脉复生对肢体发凉、静息痛、间歇性跛行、麻木、肤色异常、溃疡愈合等症状有明显改善，结合t检验方法分析，故本次临床疗效评价结果为：临床显效15例,临床有效27例,临床无效6例。

查阅有关文献，到目前为止仍没有MSCTA评价ASO临床疗效标准的报道。本科研根据脉复生对血管硬化的确切疗效（脉复生对红白两种血栓的溶解作用、脉复生对动脉血管内皮细胞的凋亡有明显抑制作用），将病变血管的狭窄处横断面积及管径、病变血管周围附着肌肉的CT值变化、病变血管周围侧支循环数列为本次影像观察的指标。研究显示MSCTA的三项观察指标能客观、准确的显示病变血管治疗前后的细微变化，再结合t检验方法分析，故本次影像疗效评价结果为：影像显效13例,影像有效29例,影像无效6例。

上述两组疗效评价方法，各有其特点；本次研究根据两组疗效评价结果进行关联性分析，发现脉复生治疗动脉硬化闭塞症的传统临床疗效评价与影像疗效评价有关联性，两者的评价效果无统计学差异。由此我们认为多层螺旋CT血管成像技术可作为一项新的疗效评价指标；过往，传统临床疗效评价需要有经验的医师通过治疗前后所做的体格检查评分所得，人为因素（如前后检查医师不同、医师个人的诊断标准不同等）造成临床实际疗效有所偏差将不可避免；而多层螺旋CT血管成像技术三项观察指标的测量数据将有效地避免上述人为误差，能更科学、更客观评价下肢ASO的临床疗效。

多层螺旋CT血管成像技术是多层螺旋CT取得的最有影响力的进步之一，它使用薄层CT扫描及多种影响后处理技术获取血管图像,具有独特的优势[11]，在临床应用的许多方面，MSCTA不仅可部分取代DSA（图1、2），还可以弥补彩色多普勒超声不能显示血管全貌的不足，现已广泛用于脑血管、心血管、肺动脉、腹腔血管及下肢血管的评价[12-14]。MSCTA的技术主要有：最大密度投影（图3）、曲面重建、容积再现技术（图4）、表面遮盖法等，其中VRT在下肢动脉成像中是最主要的手段，VRT可三维显示下肢动脉全貌，直观地显示管腔狭窄的部位、长度及与邻近组织结构的关系，并可清晰显示侧枝循环，在下肢动脉系统疾病的显示中，VRT是最有价值的[15、16]。Addis等[17]研究认为VRT对显示直径2-4mm的小血管准确性高，是显示血管节段性狭窄和闭塞的最佳技术。VRT能从薄层扫描所得的容积数据里，准确的检测出“血管最狭窄处横断面面积及管径”、“病变血管周围附着肌肉CT值”、“病变血管周围侧支循环数目”三项指标数据，对病变血管进行科学、客观、准确疗效评价（图5、6），有效避免了人为干扰因素，有助于临床医生及时、准确地把握病情，为制定下一步治疗方案提供科学参考依据。

因此，通过对脉复生治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床及影像疗效进行相关对比分析，表明动脉硬化闭塞症的传统临床疗效与影像疗效的评价效果基本相同；而现代影像学的新技术MSCTA对ASO的疗效评价更为科学、客观、准确，对临床治疗、预后具有重要应用价值。

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