颈髓损伤床旁徒手呼吸功能训练①

孙薇，贺秋彦，栗晓婧

颈髓损伤床旁徒手呼吸功能训练①

孙薇，贺秋彦，栗晓婧

分析颈椎骨折伴脊髓损伤患者呼吸功能障碍的原因与表现。根据患者病情制定床旁呼吸功能训练方案，采用现代综合呼吸功能训练法，对患者早期实施床旁徒手呼吸功能训练，以改善颈髓损伤患者呼吸状况，预防和减少呼吸系统并发症，提高颈髓损伤患者的生存质量。

颈椎骨折；脊髓损伤；床旁徒手呼吸功能训练；康复护理

1 颈髓损伤后呼吸功能障碍的原因与表现

1.1 失神经支配 颈髓损伤后，损伤平面以下神经传导阻滞，使参与呼吸的肌肉不同程度地失去神经的支配，而出现呼吸肌麻痹、瘫痪，损伤平面愈高，呼吸障碍愈严重。

1.2 肌肉问题 颈髓损伤后大多数患者伴有肌张力增高，胸廓和腹部肌肉痉挛，导致胸壁顺应性下降；肺脏和胸腔的膨胀性也相应降低，表现为通气不足，进而出现不同程度的呼吸困难。

1.3 废用性 颈髓损伤后随胸廓运动的减少出现废用性关节挛缩；胸廓、肩胛带、脊柱等丧失伸缩性及柔软性，而致呼吸肌群功能低下，加重呼吸困难。尤其以颈、肩胛带肌等(主要包括胸锁乳突肌、斜方肌上部纤维、肩胛提肌、斜角肌)呼吸辅助肌全体进行呼吸时，肩胛带肌因过劳而呈过度紧张状态，致使肩胛带上提，呼吸效率低下[4]。

1.4 肺功能下降 颈髓损伤后患者肺功能受损，肺不能有效扩张，导致肺活量短时间内大幅度下降，多数患者出现代偿性的呼吸频率增加，分钟通气量下降，咳嗽无力、气道分泌物不易排出而继发肺部感染等并发症，严重者危及生命。

1.5 呼吸模式改变 颈髓损伤后，胸神经支配的肋间肌瘫痪，

胸式呼吸消失，而由膈神经支配的膈肌仍正常，患者多表现为腹式呼吸。

2 呼吸功能训练方法

2.1 传统呼吸训练法 吹气球训练、腹部放置沙袋训练、深呼吸训练、呼吸训练器训练等。

2.2 肺部物理疗法 肺部物理疗法是用物理方法来预防或改善气道内分泌物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方法。包括体位引流、胸部叩拍、辅助排痰以及徒手呼吸功能训练等。

3 床旁徒手呼吸功能训练步骤

3.1 腹直肌训练 操作者在患者呼气末以掌根按压其腹直肌，帮助患者排出肺内残余气体，以松弛腹肌，为后组动作做准备。

3.2 胸廓活动度训练 操作者双手在患者呼气末向肋骨下缘施压至吸气末1/2～1/3止，协助腹肌回缩、膈肌上抬，增加胸廓的活动度，增大膈肌的活动范围，提高肺的伸缩性，增加通气。减少辅助呼吸肌的作用，提高呼吸效率。

3.3 肋间肌肌力训练 操作者指令患者吸气时闭嘴用鼻深吸气并用力鼓起腹部，呼气时缩回腹部，缩唇缓慢呼气；操作者双手在患者呼气末1/3时向胸廓侧面中部垂直施压，吸气始1/3时双手迅速抬离胸壁。此组动作主要锻炼肋间肌的肌力。

3.4 肋椎关节训练 操作者双手交叉置于患者对侧胸廓中侧面，双手像拧毛巾一样，在呼气末向侧方肋骨施压，吸气始去除压力，从上至下逐一肋间进行伸张，左右两侧胸廓轮流施压，增大肋椎关节的可动性。也可双手分别置于两侧胸廓做幅度较大的拧毛巾动作

3.5 松弛肋间肌训练 操作者双手在患者呼气末1/3至吸气始1/2～1/3时向肋骨正面垂直施压，吸气末抬离胸壁；指令患者吸气时抵抗操作者手掌及上半身的整个重力，胸廓扩张且肋骨外张。从上至下逐一肋间进行施压，以松弛肋间肌，增加各组肌群的肌力。

3.6 膈肌活动度训练 操作者食指、中指、无名指三指并拢集中力量，与腹壁呈60°～70°，放置于患者剑突下方，患者呼气末向下、向前施压，并迅速回弹。此动作可使膈肌活动范围变大，辅助呼吸肌的运动减少，使动脉氧分压、每次通气量、呼吸效率上升，对增加肺活量有很大的帮助。膈肌活动每增加1 cm，可增加肺通气250～300 ml[5]。

3.7 肩胛带肌训练 操作者面对患者，双手分别放于肩胛部，在患者整个呼吸过程中操作者向后、向下对肩胛部施压。同时患者双上肢做前屈、侧屈、回旋的动作，从而起到放松胸廓上部、肩胛带肌的作用。

4 徒手呼吸功能训练前的评估

初次做呼吸功能训练前，应评估患者有无胸廓畸形、肋骨骨折，气道是否畅通，有无心脏疾患，身体的耐受情况。每次训练前应询问患者有无腹泻、反酸呕吐、胃肠胀气、鼻塞等不适症状，无上述不适且符合条件者方可训练。

5 徒手呼吸功能训练前的准备

颈髓损伤患者早期由于交感神经调节失衡，患者多出现腹胀，使吸气时阻力增加，在训练前应协助其排便排气，保持肠道通畅。

呼吸训练应选在餐前或进餐后2 h进行，以免引起胃肠道不适[6]，训练时间15～20 min为宜，时间不可过长，以免呼吸肌疲劳。

保证呼吸道的通畅。训练前应先协助患者翻身叩背、协助其咳嗽排痰；对于咳嗽无力、潜在或现存的肺部感染者，应先给予雾化吸入湿化气道、稀释痰液，排出呼吸道分泌物。保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能，以保证呼吸训练效果。

降低腹肌肌痉挛。C6～T1脊髓损伤患者肋间肌及腹肌会出现不同程度的瘫痪，同时还伴有肌张力增高、腹肌痉挛严重，在进行呼吸训练前应先做双下肢及腹肌肌肉被动活动5～10 min，以缓解双下肢及腹肌的痉挛。

6 徒手呼吸功能训练中的注意事项

6.1 呼吸功能训练中生命体征的监测 在进行徒手呼吸训练动作时，患者胸廓下陷较明显，心脏供血会受到不同程度的影响，生命体征变化较明显，患者会有不同程度的憋气症状。因此在呼吸训练过程中必须使用血氧、心率监护仪，做好各项生命体征的监测；如训练过程中监测仪连续报警，应暂停操作，嘱患者放松，深吸气30～60 s，待生命体征平稳后方可继续训练。

6.2 呼吸功能训练手法、节律、频率、深度的选择 男性患者通常身体耐受较好，可适当延长第2、3、4组动作的训练时间，按压时机宜选择在呼气末、吸气始，且力度深度宜大、频率宜慢。操作者应根据患者的呼吸节律确定施压时机，增加吸气前的阻力，训练呼吸肌的肌力，切不可让患者盲目迎合操作者的节律，改变自身呼吸频率而失去呼吸训练的意义。

女性患者身体耐受较差，整个过程动作都宜慢、柔，力度适中，由小至大。在进行第2、3、4组训练动作时，双手应跟着患者呼吸节律而上下起伏，呼气末增大按压幅度，迅速将残余气体排出；吸气始不给予施压或轻度施压，起到辅助呼吸的作用。

在第3组动作训练中，进行左侧心前区肋间肌训练时，患者生命体征变化大，在进行此组动作时要注意：左右两侧胸廓的施压深度、力度、频率要有所不同，左侧动作宜柔和、缓慢。

在第5组动作训练中，操作者双手同时按压患者前壁胸廓，下陷最明显，压力最大，憋气症状最明显。男女患者训练手法、施压时间一样，但女性患者应适当减小力度或减少次数，延长其他组动作的训练时间。此组动作与其他组动作相比较，对于提高呼吸肌各肌群肌力有非常重要的作用。

在第6组膈肌训练的动作中，男性患者操作者应以三指并拢的手法施压，而女性患者操作者应以单个大拇指施压为宜。

在第7组动作训练中，对男性患者可双肩同时进行施压训练，而女性患者则应以单肩交替进行为宜。急性期颈髓损伤患者上肢残余肌力弱、脊柱稳定性差、肩关节活动受限，应由第二位操作者为患者做双上肢的被动前屈、侧屈、回旋的动作训练；恢复期颈髓损伤患者上肢肌力在0～Ⅰ级时也宜采取被动训练为主，当上肢肌力达到Ⅲ～Ⅳ级时，在增大压力的同时，嘱患者进行主动的上肢前屈、侧屈、回旋运动。

7 小结

颈椎骨折伴脊髓损伤患者损伤平面以下神经传导阻滞，使参与呼吸的肌肉不同程度地失去神经的支配，患者出现呼吸肌麻痹、瘫痪，呼吸困难等症状。通过早期护理干预，开展呼吸训练前根据患者病情做好全面评估和训练前的准备工作，选择适当的呼吸功能训练手法、节律、频率、深度，制定床旁呼吸功能训练方案，实施床旁徒手呼吸功能训练，呼吸功能训练中密切监测患者生命体征及病情变化，最终改善患者呼吸困难症状，促进肺残存功能的恢复，提高呼吸肌残余肌力，降低肺部感染发生率，改善患者肺功能指标，提高患者的生存质量，为患者早日回归家庭、回归社会奠定了良好的基础。

[1]de Vivo MJ,Stover SL.Long-term Survival and Causes of Death[M]//Stover SL,Delisa JA,Whiteneck GG.Spinal Cord Injury.Gaithersbury MD:ASEN,1995:289-316.

[2]龚秀芬,刘晓宏.呼吸功能训练预防胸部手术后并发症效果观察[J].白求恩医学院学报,2007,5(1):59-60.

[3]李宾宾.呼吸训练对呼吸系统疾病康复的影响[J].中华护理杂志,2007,42(9):836-838.

[4]周天健,李建军.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006:707.

[5]余小梅,李小金.呼吸训练改善颈段脊髓损伤患者呼吸功能的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2006,21(2):461.

[6]郑红云,赵超男,夏艳萍,等.颈髓损伤康复中呼吸功能训练效果分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(12):893-894.

Bedside Manual Respiratory Function Training for Patients with Cervical Spinal Cord Injury

SUN Wei,HE Qiu-yan,LI Xiao-jing.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Based on the causes and manifestations of the respiratory dysfunction after cervical spine fracture,the condition of patients,bedside respiratory function training scheme was developed,to improve respiratory status,prevent and reduce respiratory complications and improve their quality of life of cervical spinal cord injury patients.

cervical spine fracture;spinal cord injury;bedside manual respiratory function training;rehabilitation nursing

[本文著录格式]孙薇，贺秋彦，栗晓婧.颈髓损伤床旁徒手呼吸功能训练[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):593-594.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.029

中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复2科，北京市100068。作者简介：孙薇(1976-)，女，山东荣成县人，主管护师，主要从事脊髓损伤康复。

R651.2

C

1006-9771(2012)06-0593-02颈椎骨折伴脊髓损伤患者由于损伤平面以下神经传导阻滞，伤后均存在不同程度的肺功能障碍，而呼吸道并发症是造成颈髓损伤患者早期死亡的主要原因[1]。颈髓损伤患者通过早期床旁肺部物理治疗和徒手功能训练可以增加胸廓的活动度，提高呼吸肌群的残存肌力，增加肺活量和吸气量，通过影响神经、循环、消化等系统的功能，改善呼吸状况，预防和减少呼吸系统并发症，提高患者生存质量，降低医疗费用[2-3]。

2012-02-27

2012-03-09)

·临床研究·