不同介入时机康复对脑出血患者手功能和日常生活活动能力的影响①

陶峰，何嫱，张备，白玉龙,4，吴毅,4，胡永善,4

不同介入时机康复对脑出血患者手功能和日常生活活动能力的影响①

陶峰1,2,3，何嫱1,3，张备1,3，白玉龙1,2,3,4，吴毅1,3,4，胡永善1,3,4

目的 研究不同介入时机康复对脑出血患者手功能及日常生活活动能力(ADL)恢复的影响。方法对2005年6月～2011年6月入住康复病房的108例脑出血患者进行回顾性分析，入选时收集每位患者病史，记录患者的一般情况(性别、年龄、病因、发病时间、出血部位、入院时间、出院时间等)，并根据康复介入时机分成：早期、中期、晚期和后遗症期康复组。出入院时评估患者手部Brunnstrom分级和改良Barthel指数(MBI)评分。结果早期和中期康复组康复治疗后手部Brunnstrom分级明显进步(P＜0.01)，晚期和后遗症期康复组疗效不明显(P＞0.05)；但4组康复治疗后MBI评分均有明显改善(P＜0.01)；康复介入时机越早的组，手部Brunnstrom分级和MBI评分增加值越大。结论康复治疗可不同程度地促进手功能和ADL改善，早期康复治疗介入效果更明显。

脑出血；康复；手功能；日常生活活动能力

脑出血是常见的脑血管病之一，发病率虽低于缺血性脑卒中，但常危及患者生命，致残率也很高，约75%的患者不同程度地丧失劳动能力，40%重度残疾[1]。对脑出血患者采取及时、有效的康复干预，是提高患者生活自理能力、帮助患者早日回归家庭和社会的重要保障。国内外学者对脑卒中的康复进行了大量的研究，已证明康复治疗的有效性[2-4]。对脑卒中患者系统康复也有相应的指导方案[5-6]，而专门针对脑出血患者相似的对照研究较少，且多数为神经科住院期间康复，康复介入时间分为48 h～7 d的急性期康复和发病后3～4周开始的康复。考虑到目前我国脑出血患者康复情况，只有少数患者在病情稳定后能早期开始康复介入，多数患者会在病后不同时期才意识到需要康复干预进而寻求康复治疗。这一患者群体的恢复情况如何？他们对康复治疗的反应如何？针对这方面的研究鲜有报道。本文对2005年6月～2011年6月入住康复病房的108例脑出血患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月～2011年6月在本院住院的脑出血患者108例，符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的脑出血诊断标准[7]，并经CT或MRI检查确诊。入选标准：神志清楚，能配合康复治疗。排除标准：①脑出血并发蛛网膜下腔出血；②在治疗过程中病情恶化或再出血；③有严重智力障碍和严重心、肝、肾功能障碍。

将入选患者按照康复介入时机(即发病至开始康复介入之间的时间，T)[8]分成早期康复组、中期康复组、晚期康复组和后遗症期康复组。各组一般情况无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组脑出血患者一般情况

1.2 方法 患者入院后首先进行康复功能评定，根据评定结果和患者所处不同恢复阶段制定个体化康复目标和康复治疗方案。根据循序渐进原则，参照脑出血后的不同恢复阶段，采取规范化、个体化方案进行康复训练。所有入组患者均给予改善脑细胞代谢，促进神经功能恢复的药物治疗，包括口服吡拉西坦等。同时根据患者功能评估情况，遵循偏瘫患者功能恢复的规律，采用神经肌肉促进技术为主的康复训练方法，配合神经肌肉电刺激、运动疗法和作业疗法[9]等内容，包括：①良肢位摆放，避免患侧输液，患者进行上、下肢各关节被动活动训练，鼓励患者用健肢帮助患肢活动，并教会家属简单正确的辅助训练方法并鼓励其参与整个训练过程；②床上主动、辅助运动：Bobath握手、翻身、桥式运动等；③体位转移：包括床上移动，床上卧位-坐位、坐位-站位、床-椅/轮椅之间的转移；④坐位平衡训练：取正确的坐姿，从静态平衡到动态平衡，躯干前后、左右和旋转等各项运动，患者双手做抓握、上肢前伸并上下移动，头和躯干前倾、重心前移等；⑤上肢运动训练及作业疗法；⑥日常生活活动训练：根据患者恢复程度，每日指导患者刷牙、进餐、穿脱衣服等活动，进行手的灵活性、协调性和精细动作的练习；⑦针灸、推拿等传统康复治疗；⑧心理治疗：贯穿于整个康复治疗过程。一些患者治疗过程中意志力弱，主动性差、逐渐产生惰性。要及时了解患者思想情况，调整患者负面情绪，进行正面鼓励和强化，说明功能训练的目的和方法，介绍病情发展情况和注意事项，增强患者康复的信心，劝导患者积极配合康复治疗。

1.3 评定方法 日常生活活动能力(ADL)评定采用改良Barthel指 数 (modified Barthel Index,MBI)[10]， 正 常 为100分；轻度功能缺陷为75～95分；中度功能缺陷为50～70分；严重功能缺陷为25～45分；极严重功能缺陷为0～20分。手功能评定采用Brunnstrom偏瘫六阶段分级法[11]。

1.4 数据收集 收集并记录每例患者的住院资料，包括病因、发病时间、出血部位、入院时间、出院时间、出入院时MBI评分和偏瘫侧手部Brunnstrom评分。康复介入时间为入住康复病房的时间与发病时间的差值，康复治疗时间为出院时间与入院时间的差值。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0版统计学软件包进行处理，治疗前后疗效比较采用配对t检验，各组进步值组内和组间比较采用方差分析。Brunnstrom分级Ⅰ～Ⅵ级分别以数字1～6赋值后进行统计[12]。计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 手功能 早、中期康复组手部Brunnstrom分级进步明显(P＜0.01)，晚期康复组及后遗症期康复组则疗效不明显(P＞0.05)，虽然晚期组手部Brunnstrom分级进步值比中期要大，但晚期组例数较少，自由度较大导致P值较大。4组之间手部Brunnstrom分级进步值有显著性差异(P＜0.01)，早期康复组手部Brunnstrom分级进步值最大。见表2。

表2 各组康复治疗前后手部Brunnstrom分级比较

2.2 ADL 出院时各组MBI评分明显升高(P＜0.01)。入院时各组间MBI评分有显著性差异(P＜0.001)，出院时各组间MBI评分无显著性差异(P＞0.05)，各组MBI评分增加值有显著性差异(P＜0.05)，早期康复组MBI评分增加值最大。见表3。

表3 各组康复治疗前后MBI评分

3 讨论

中枢神经系统具有高度的可塑性和功能重组能力，是国内外康复界一致公认的神经系统疾病恢复的重要理论依据[13-14]。康复训练能促进中枢神经系统的可塑性及功能重组，显著改善神经功能，特别是早期康复治疗对脑出血患者具有重要意义[2-5]。一些研究对脑出血早期康复疗效观察的分组多为康复介入时间分界为48 h～7 d的急性期康复和发病后3～4周开始的康复。然而，根据临床经验，康复医学科病房的住院患者多为疾病急性期后病情稳定者，其康复介入的时机又受到医生、患者及其家属对康复医学的认识和理解、经济原因等多种因素影响，故其介入早晚差别较大。本研究中没有在48 h～7 d的急性期内就接受系统康复治疗的患者，发病后30 d内开始康复治疗人数为19例，占本研究总人数17.6%；而发病后30～90 d内接受康复治疗者最多，为54例，占总人数50%；发病后超过90 d才首次接受康复治疗患者为35例，占本研究总人数32.4%。因此，既往研究根据急性期分组比较早期康复疗效并不完全反映康复医学科临床收治患者情况。因此针对康复医学科病房脑出血患者的特点，本文依据脑卒中自然恢复不同阶段将其分为早期、中期、晚期和后遗症期，探讨康复治疗对不同阶段脑出血患者功能恢复的影响，更接近临床实际情况，对指导康复计划及康复目标的制定有一定参考意义。

本文研究结果显示，康复介入越早，患者MBI增值及手部Brunnstrom分级进步值越明显。手功能是ADL的重要组成部分，手部Brunnstrom分级进步值与MBI增加值有一定的相关性。手部Brunnstrom分级进步值的组间差别并不如MBI增加值明显，这表明患者的实际MBI与肢体功能评级并非一一对应，患者肢体潜在的功能并不一定能完全发挥，这与Nobuhiko等[16]的报道相近。但Brunnstrom分级评定简单易行，对临床工作有指导作用，在临床中应用广泛，故将此作为一个评价指标。而部分患者手功能评分前后并无明显改变，但通过康复治疗，其ADL有明显提高。对部分手功能进步潜力较小或者经过一段时间的康复治疗后进步空间有限的患者可配备相应的辅助支具来进一步改善生活自理能力，体现在MBI评分明显提高[17]。

本研究表明，早期接受康复干预患者的手功能恢复明显优于较晚接受康复治疗的患者。由于脑出血后机体的自我恢复能力及患者可能的自行锻炼，越晚接受康复治疗的患者组由于恢复时间较长，手部Brunnstrom评分值越高。但经过相似时间的康复干预后，较早期进行康复介入的组手部Brunnstrom评分进步值较大，有统计学意义。

本研究结果显示，在脑出血不同恢复阶段的患者接受康复治疗后其MBI评分都有明显的增长，其中由于中枢神经系统结构和功能上存在代偿和功能重组的自然恢复能力[18]，入院时康复介入时机越晚的组，患者MBI评分越高，但经过相似的康复疗程后康复介入越早的组MBI评分进步值越大。康复治疗可以在较短时间内使患者的生活自理能力及肢体活动功能有明显进步，其中越早期的康复介入所取得的疗效越明显，达到同样康复目的所经过的时间越短，大大缩短患者的康复病程，减少并发症，增加患者的康复信心，减轻社会、家庭经济压力。对脑出血患者来说，即使由于各种原因错过最佳恢复期，也不应放弃恢复希望，应尽早进行康复训练，使功能得到进一步改善。

综上所述，对不同恢复阶段的脑出血患者，康复治疗均能不同程度地促进手功能和ADL改善，早期康复治疗介入效果更明显。即使对部分患者手功能改善有限，但也能有效提高患者的ADL。由于本研究样本量较小，所以关于康复介入时机对患者功能恢复的影响，仍需进一步探讨。

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Effects of Different Intervention Opportunities of Rehabilitation on Recovery of Hand Function and Activities of Daily Living in Pa-tients with Intracerebral Hemorrhage

TAO Feng,HE Qiang,ZHANG Bei,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

ObjectiveTo explore the effects of intervention of rehabilitation at different opportunities on recovery of hand function and activities of daily living(ADL)in patients with intracerebral hemorrhage(ICH).MethodsA retrospective study was conducted.108 patients with ICH admitted to rehabilitation ward between June 2005 and June 2011 were divided into 4 groups according to the time of rehabilitation intervention.Demographic and clinical data were collected.The hand function and ADL were evaluated with Brunnstrom assessment and modified Barthel Index(MBI)at admission and before discharge.ResultsThe hand function of patients in early and intermediate stages significantly improved(P＜0.01)while the patients in later and sequelae stages did not improve(P＞0.05).The MBI of all groups increased after rehabilitation intervention(P＜0.05).The earlier rehabilitation intervention was applied,the greater the improvement of Brunnstrom assessment and MBI were.ConclusionRehabilitation intervention can facilitate the recovery of hand function and ADL of patients with ICH in different stages.Early intervention is more effective.

intracerebral hemorrhage;rehabilitation;hand function;activities of daily living

[本文著录格式]陶峰，何嫱，张备，等.不同介入时机康复对脑出血患者手功能和日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):501-504.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.001

1.上海市卫生局课题(2009局级250)；2.上海市闸北区卫生局课题(2008重点05)。

1.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040；2.复旦大学附属金山医院康复医学科，上海市201508；3.复旦大学上海医学院康复与运动医学系，上海市200032；4.复旦大学附属华山医院永和分院康复医学科，上海市200436。作者简介：陶峰(1984-)，男，浙江绍兴市人，医师，主要研究方向：脑卒中康复。通讯作者：白玉龙。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0501-04

2012-03-21

2012-04-13)

·临床研究·