《四圣心源》“中气学说”临证举验*

云少勋 张雪竹

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

《四圣心源》又名《医圣心源》，为清代黄坤载撰。书凡10卷，内容丰富，持论颇高。黄氏在《四圣心源》中一针见血地指出“中气在二土之交”，“戊土之交，是谓中气”。“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也”。他认为，中气居中焦，非阴非阳，非水非火，非燥非湿。中气可以化生五脏，五脏在中气斡旋下，升清降浊，使上不炎热，下不寒凉。黄氏在认为“平人下温而上清，以中气之善运也。中气升降，是生阴阳……阴位于下，而下自左升，则为清阳；阳位于上，而上自右降，则为浊阴……浊气不连，清气不陷，是曰平人”，笔者根据这种思想，进行辨证论治，现撷取验案几则，供同道参考。

1 病案举例

1.1 风温感冒 王某，男性，45岁，2009年9月5日就诊。晨起燥烦不安，口鼻干燥，烦渴，饮水不解，舌苔微腻，脉濡数。患者一生劳碌，体形瘦长，脾气暴躁，为肝木疏泄太过之体，时值大暑，暑气弥漫，黄氏认为“暑者，少阳相火之所化也，在天为暑，在地为火，在人为三焦。手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火……凡上热之证，皆甲木之不降，于三焦无关也。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也。戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎”（《四圣心源·少阳相火》）。处方以降戊土与辛金之石膏为君药，润以知母，又汗法为八法之首，善治者治皮毛，佐以蝉蜕，薄荷，防止凉遏皮毛，毛孔闭塞，另加白芷一味，以生甘草解毒调中。生石膏 30g，知母 15g，蝉蜕 10g（后下），薄荷 6g（后下），白芷6g，生甘草10g。患者饭后服用1剂，服尽后休息，午休醒后遍身出汗，舒畅而愈。此案不必过分关注舌苔微腻，以及脉濡数，因为按照黄氏理论，“火在土上，水在土下，寒热相逼，是以湿动。湿者，水火之中气”，通过石膏入肺胃经，土降而金敛，相火自然下潜。后者升而为肝木之气，化生为脾气，脾气建运，则水湿自除。

1.2 水肿 李某，男性，55岁，2010年8月12日就诊。水肿1周，以头面四肢甚为严重，自言小便不畅，曾做心肾功能检查，未见异常，予利尿剂，已服用3d，症状改善不显著。查脉濡弱，左关尤甚，苔白腻。详细再问，患者近1月劳碌异常，曾有气短之感。黄氏《四圣心源·劳伤解·气血》云“肺藏气而性收敛……盖气在上焦则宜降，而既降于下，则又宜升。升者，肝之所司，以肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也。而肝气之下郁，总由太阴之弱。以气秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善达，肝木之善达者，脾土之左旋也”。处方生黄芪30g，党参 15g，白术 15g，泽泻 20g，猪苓 15g，牛膝 30g，乳香 3g（通淋散），乌梅15g，肉桂6g（后下），生甘草5g。黄芪生于中国北方，根长数尺，深入土中，其根体极松，孔道多而大，下吸地下黄泉之水，上滋苗叶。其皮色紫黑，紫可入心补心气；黑可入肾补肾气；气温与肝气相投，故可入肝补肝气；其肉色黄，味甘，入脾，大补脾气而生肺金之气，且诸气皆统于肺，肺行呼吸，统帅诸气。补肝脾之气，使气升而不郁，气秉金令，黄芪又能补肺金之气，则气升降相因，佐以利湿调中之药。肉桂温肝肾，肝气不足缘由，总是肾中真阳衰少之故也，乌梅敛肺生津，防止辛燥及利湿而伤阴。因阴阳互根，阳在阴之内，不在阴之对。

1.3 胃溃疡 张某，男性，50岁，2011年1月25日就诊。因胃溃疡，历经数医，予抗炎、抗幽门螺杆菌、胃黏膜保护剂等治疗2周不效，近期胃脘疼痛略减，少腹发冷，胀满不舒，食欲差，大便艰，舌光滑无苔，脉濡弱。黄氏所在年代，虽无胃溃疡这一病名，但对其辨证论治，散见于胃痛，腹胀等病中。以黄氏理论看待此案，少腹发冷，胀满不舒是因为“土之所以升者，脾阳之发生也，阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣”（《四圣心源·太阴湿土》）；“木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热”（《四圣心源·厥阴风木》）；“胃痛则是因为 “木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄”（《四圣心源·厥阴风木》）；大便艰是因为“其大便燥结，粪粒坚硬，缘土湿胃逆，肺郁痰盛，不能化生津液，以滋大肠。大肠以阳明燥金之府，枯槁失滋，自应艰涩。而阴凝气闭，下窍不开……盖以肝木郁陷，关窍堵塞，疏泄之令不行，是以便难”（《四圣心源·噎膈根原》）；舌光滑无苔，“风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏……缘风火合邪，津血耗伤”（《四圣心源·厥阴风木》）。处方以温脾疏肝为主，佐以消食通降之药，以使脾升胃降，药用白术20g，茯苓 15g，干姜 15g，红参 10g，三七 5g，大黄 5g，火麻仁 10g，莪术 10g，延胡索 10g，肉桂 5g（后下），香附 10g，白芍 10g，乌贼骨10g，白及 15g，神曲 20g，鸡内金 10g，山楂 10g。10 剂病愈。

2 结 语

中气既为脾胃之气所化生，又为脾胃之枢，故脾胃升降燥湿不利，则中气衰败，中气衰败，亦可致脾胃升降燥湿不和。而中气居中焦，非阴非阳，非水非火，非燥非湿。病则上热下寒，内湿外燥，中气一伤，五脏气机升降相乖，五脏皆伤，而中气一伤，风寒暑湿燥火之气必然在人体显露。病机虽然简单，但病象万变，可为表证，可为内伤。以上笔者从理、法、方、药4个方面论述了中气学说的机理及在病理状态下恢复正常有序运行的具体方法。由上可知，中气学说归根结底就是人体气机升降出入的有序运行，这种气机运行形式其运转之枢机在于后天脾胃的升降，而脾胃升降失常，病则表现为风寒暑湿燥火的某一现象，虽然法内经“寒者热之，热者寒之”，通过祛邪扶正，有余者泄之，不足者补之，平调阴阳也能很好地治疗疾病，但黄氏的贡献在于着重指明了中气统帅四维的重要性，通过平调脾胃二脏，激发机体气机升降相因，阴阳和合，进而治愈疾病，并较好地维持了人体阴阳平衡。