可弯曲空心探针在肛门直肠周围脓肿一次根治术中的应用研究

郭明浩

中国中医科学院广安门医院南区肛肠科，北京 102618

肛门直肠周围脓肿一般是指肛门腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围形成的脓肿，简称肛周脓肿。该病是肛肠科临床常见疾病，占外科疾病的3%～5%，占肛肠疾病的8%～25%，任何年龄均可发病，发病年龄高峰在20～40岁，男女发病比例为（3～4）∶1[1]，如此高的发病率，以及其治疗方法的多样性，使其成为肛肠科治疗的焦点之一，而且该病发病率高，影响了广大人群的健康。肛门直肠周围脓肿发病年龄高峰在青壮年，影响着社会生产的主要劳动力，因此肛周脓肿的诊治具有重要的社会意义[2]。有相当部分肛周脓肿的患者，由于病情复杂加之治疗不当，将会转化成肛瘘甚至复杂肛瘘，患者常常在遭受多次手术之苦的同时，还要承担较重的经济负担及精神压力，所以肛门直肠周围脓肿一直是临床治疗的重点和难点，尤其是变成高位复杂肛瘘后将会使治疗更加困难[3]。本项目将自主研制的“可弯曲空心探针[4]”（该探针已获批国家专利，专利号为：ZL200620118331.6）应用于肛周脓肿诊治中，与传统诊治方法进行对比观察及分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院诊断为肛门直肠周围脓肿的120例患者随机分成实验组和对照组。实验组60例，其中，男46例，女14例；年龄 18～60岁，平均 35岁；病程 2 d～6个月，平均10 d；低位肛周脓肿39例，高位肛周脓肿21例。对照组60例，其中，男45例，女15例；年龄 17～62岁，平均 34岁；病程 2 d～6.5个月，平均11 d；低位肛周脓肿40例，高位肛周脓肿20例。两组年龄、性别、病程、脓腔范围及深度和临床特点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛周脓肿；包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛周脓肿；包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准 诊断标准按中华人民共和国中医药行业标准。肛周脓肿即中医之“肛痈”系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，又称肛门直肠周围脓肿。为了增加诊疗难度，体现对比，本次研究将反复发作的肛周脓肿患者亦纳入诊疗范围。

1.3.2 排除标准 排除其他疾病如溃疡性结肠炎、多发性化脓性汗腺炎、克隆氏病、肛管癌、直肠癌等并发肛门直肠周围脓肿。

1.3.3 脱落病例 因各种原因未能完成治疗及效果观察者应说明原因，并以脱落时的观察结果纳入统计。

1.3.4 一次手术治愈 指经过手术治疗症状及体征均消失，伤口愈合。随诊半年内原手术部位无脓肿形成及肛瘘形成。

1.4 方法

1.4.1 麻醉选择 椎管麻醉、低位硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

1.4.2 实验组 采用特制可弯曲空心探针及联合染色、造影诊疗。麻醉成功后先做指检及肛门镜检查以了解肛内情况，然后将纱布卷成筒状塞入肛内，勿扭曲皱折，此时将肛周脓肿波动最显著处或脓肿壁最薄弱处肛周皮肤做长约0.2 cm小切口，或用12号穿刺针穿刺皮肤后将可弯曲空心探针头端探入浓腔，探针尾端连接注射器回抽有浓后证实诊断，将另一吸好亚甲蓝、双氧水混合溶液（或亚甲蓝、利多卡因、注射用水混合溶液）的注射器并与探针尾端连接，将混合液通过探针注入浓腔并适度按摩，使药液弥散到浓腔各处，继续将探针在浓腔内轻轻探查瘘管管道及内口，探针可以不受瘘管弯曲的影响，探针头直接由内口穿出时，将探针头慢慢折弯，拉出肛门口。当遇到阻力不能继续插入时，退出探针，将纱布卷顺肛管拉出，注意观察其着色部位与肛门缘的距离，再结合肛门镜检查，从而确定内口的部位，同时染色将充满整个浓腔、瘘管管道及内口，将上述部位染色，亦可以显示内口位置，给术中探查提供清晰的指示作用。实施碘油造影检查时，用30%～40%碘油5～10 mL在可弯曲空心探针帮助下缓慢注入，拍摄正侧位片，然后根据检查结果设计手术方案。对于高位脓肿患者用可弯曲空心探针行高位部分挂线术，低位部分切开术。低位脓肿患者行切开术或加内口切除术。对特别复杂患者，为保留肛周皮肤，可配合挂浮线术。

1.4.3 对照组 采用传统探针诊疗。麻醉成功后，先做指检及肛门镜检查以了解肛内情况，先将肛周脓肿切开，将传统探针轻轻探查，探及示指体会到最薄弱处或探头直接由内口穿出时，将探头慢慢折弯，拉出肛门口。对于高位脓肿患者行高位部分挂线术，低位部分切开术。低位脓肿患者行切开术或加内口切除术。对特别复杂患者，为保留肛周皮肤，可配合挂浮线术。

1.4.4 随访 两组均随访6个月。

1.5 盲法实施

本实验是对肛周脓肿进行不同手术治疗的研究，因此不可能对患者和进行手术的医师用盲法。为减少偏性，本研究从以下两个方面贯彻盲法思想：①在分配患者组别时严格贯彻执行随机原则。②在评价结果时，请肛肠专业领域经验丰富的专家组成小组来进行评价，专家不参与患者的处理，且预先不告知其患者接受何种处理，也不得与患者交流其处理情况。

1.6 疗效判定标准

治愈：症状及体征均消失，伤口愈合，随诊半年内原手术部位无脓肿形成及肛瘘形成；好转：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

1.7 观测指标

1.7.1 手术时间 记录手术开始到手术结束所用时间。

1.7.2 一次手术治愈率 一次手术治愈的例数占本组手术例数的百分比。

1.7.3 疗程 观察患者术日到治愈的时间。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS 11.5统计学软件分析处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

实验组最短 10 min，最长 1 h，平均（25±3）min；对照组最短 20 min，最长 2 h，平均（50±6）min。实验组手术时间明显短于对照组（P ＜ 0.01）。

2.2 两组疗程比较

实验组最短 25 d，最长 40 d，平均（27±5）d；对照组最短24 d，最长 60 d，平均（37±4）d。 实验组疗程明显短于对照组（P ＜ 0.01）。

2.3 两组一次手术治愈率比较

实验组60例患者均一次手术治愈，一次手术治愈率为100.0%；对照组一次手术治愈52例，其余患者多次手术治愈，一次手术治愈率为86.7%。实验组疗效明显优于对照组（P ＜ 0.01）。

3 讨论

肛门直肠周围脓肿是外科、肛肠科临床常见疾病，发病年龄高峰在青壮年，男女发病比例为（3～4）∶1，肛周脓肿的发病特点使其诊治具有重要的社会意义[5]。

目前肛周脓肿的诊断并不难，根据症状、体征及局部检查均可做出诊断，但对肛周脓肿的治疗确存在一定困难，原因是脓肿可发生于多个组织间隙，且脓腔之间联系复杂，内口不容易探查清楚，如不能彻底治愈则易形成肛瘘或复发脓肿，或再次形成复杂肛瘘，治疗将愈发困难[6]。一旦形成脓腔，药物治疗很难奏效，手术治疗是唯一有效的方法[7]。手术方法分两大类，一类为单纯切开引流术，需2～3个月形成肛瘘后再行二次手术，存在病程长、患者花费大、痛苦大等特点，甚至形成高位复杂肛瘘将更不易治愈，以前限于对该疾病的认识程度多采用上述治疗方法[8]。二类为一次根治术，随着技术的发展，对该疾病研究的深入，医生认识到肛门腺感染（也即肛周脓肿的内口）是该病的发病源，因此强调手术一次根治，切开引流的同时一期处理感染的肛门腺，从而达到一次治愈的目的[9-10]。

肛周脓肿一次根治术要求术前、术中尽量了解脓腔的范围及内口的位置才能有效根治，手术成功的关键也在于此[11]，如果不能正确探寻脓腔范围尤其不能正确寻找内口将使该手术失败，从而失去了该手术的意义。超声检查术前可以帮助探寻脓腔范围但代替不了术中探查，探针检查是术中寻找内口常用有效的方法。目前常用的探针有棒状圆头探针、棒状刻度探针、棒状直钩探针、有槽探针、镰状探针，均可用于术中探查[2]。但以上探针由于是实心且有的不可弯曲，容易出现假道使手术失败，再且由于感染的原因及局部解剖结构的复杂及变异，使现有条件下很难准确探查内口，从而使该手术失败，因此需提供一种更加科学合理理，既是探针又能够联合染色造影技术，以便更准确地判断肛周脓肿脓腔范围及内口位置，从而提高该疾病的一次手术治愈率。可弯曲空心探针是我院自主研制的新型探针，该探针为银质，中空细管状，头端为椭圆头状，中有细孔，尾端为小喇叭口状以连接注射器，此探针可以弯曲，具探针功能和染色造影功能[12]。该探针及通过探针的染色造影可以较容易准确地判断脓腔范围及内口位置，从而治愈该疾病，缩短了手术时间并且副损伤小，这均使患者伤口愈合时间缩短，疗程缩短。本项目的研究结果也证实了这一点，其社会意义很大。目前该探针已获批国家专利，该探针在复杂肛瘘诊治中的应用研究已获河北省科技成果奖。

手术操作应注意的事项：①良好的麻醉效果是实施本手术的重要环节，一般采用骶管麻醉或低位硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，以使会阴部彻底松弛。肛门局部麻醉可导致局部水肿，有时影响对脓腔范围及内口的判断，尤其复杂脓肿手术时不易采用。②探查时动作要轻柔。虽然本探针有较好柔韧性，但仍要求轻柔操作，这亦是所有外科手术的基本要求。

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