耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检测与耐药性的研究进展

冯 明

广西壮族自治区贺州市人民医院检验科，广西 贺州 542800

自抗菌药物闻世之后，使得许多感染性疾病得到了救治，其实效已经得到了临床的证实。但随着抗菌药物的广泛使用，细菌的生态亦发生了变化，致使耐药菌群越来越多。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）是目前医院感染最常见的致病菌之一。由于其传播速度快，流行范围广泛，多部位感染，并且表现出多重耐药性，已与乙型肝炎（HBV）、艾滋病（AIDS）并列世界范围内的三大难解决的感染性疾病[1]。因此，遏止MRSA的产生及其耐药机制一直是国内外医学工作者研究的热点。本文就近年国内外对MRSA的检测方法及其耐药机制的研究进展进行综述如下：

1 耐甲氧西林的金色葡萄球菌产生的原因与后果

MRSA致病性强，在全球范围内感染率不断增加，是引起院内感染的重要致病菌[2]。Jevons于1961年在英国首次报道了MRSA，但到了20世纪80年代后期MRSA在已成为全球性的病原微生物，并居医院感染病原菌的首位。据闰中期等[3]报道，MRSA在综合性三级甲等医院的检出率都在80%左右。魏军等[4]认为，在金黄色葡萄球菌中，MRSA占64.1%。稍高于肖永红于2006～2007年Mohnarin细菌耐药监测研究组全国84所医院MRSA检测结果 （56.1%）。有资料显示，MRSA的感染季节集中在春、秋、冬三季，这与此时期呼吸系统较易受到感染有关[5]。

孙玉明等[6]研究显示，成人院内金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比较高，达81.8%～92.0%，神经外科ICU可达100.0%。有研究证据表明，MRSA感染致病后可引起难以控制的致命的败血症[7]。MRSA所造成的院内感染一直是临床普遍关注的问题[8]，MRSA的出现，为临床治疗带来了极大的挑战[9]。

2 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的易感人群

由于人体是金黄色葡萄球菌的天然宿主，有30%～50%的健康成人体表有金黄色葡萄球菌定植，其中10%～20%是永久定植，定植率高的人群主要包括1型糖尿病、静脉吸毒、血液病、获得性免疫功能缺陷或者是外科手术术后患者。研究显示，ICU新入患者的MRSA定植率为11.9%[10]。

MRSA在住院患者和医务人员中的携带率非常高，是院内交叉感染的重要传染源，而手是传播MRSA的关键性媒介[11]。而国外流行病学调查表明，来自急诊室和社区的患者也可能携带有MRSA。同时MRSA可能通过患者、家属、医护人员的相互密切接触进行传播，对于患者是一个极大的威胁。由于MRSA体外生存能力较强，对β内酰胺类抗生素及其他多种抗生素高度、多重耐药，存活长，传染性较强，临床治疗颇为棘手。

3 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的耐药机制

MRSA耐药问题已成为临床上的主要问题。MRSA的耐药机制虽未完全阐明，但已证实与细菌产生的一种新的青霉素结合蛋白2a（PBP2a）密切相关。金黄色葡萄球菌对β内酰胺类药物的耐药机制主要包括产β内酰胺酶和PBP2a的突变[12]。美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）文件指出，一旦金黄色葡萄球菌检出mecA基因或PBP2a蛋白即可定为MRSA[13]。

参照NCCLS标准，从临床标本分离的金黄色葡萄球菌转种至LB培养基，培养24 h，配成1×1010cfu/L的细菌悬液，沾取1.2 μL接种至MH琼脂板上 （MH平板含40 g/L NaCl，对倍稀释的苯唑西林）直径5～8 mm的圆形区，32℃孵育48 h后观察结果，MIC≥4 mg/L即为MRSA。从药敏结果分析，MRSA通过不同的机制对氨基苷类、大环内酯类、氯霉素和四环素等耐药，但是通常对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及一些氟喹诺酮类敏感[14]。汪铃等[15]研究认为，MRSA呈多重耐药特点，MRSA对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素敏感率为100%。万古霉素属快速杀菌剂，对MRSA具有较佳的抗菌效果。吴超[16]认为MRSA表现出多重耐药，耐药谱越来越广。2002年自美国报道了第1株耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）以来，先后出现了3株VRSA[17]。

近年来MRSA感染率逐年增加，人们逐渐发现MRSA几乎对所有β内酰胺类抗生素耐药，甚至累及红霉素、环丙沙星和庆大霉素[18]，成为临床治疗的难点。

4 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的检测方法

由MRSA引起的感染已经成为临床抗感染治疗的难题之一。如何快速、准确地检测出MRSA及预测其耐药性变化对细菌耐药的检测及耐药机制的研究是全球医药界倾力关注的焦点问题，为此临床实验室准确、快速地对该类菌株进行筛选和确认，是控制MRSA感染的关键。依据药敏试验结果，不仅可指导选择合适的抗生素，还有利于控制MRSA的传播。因此检验科室应提高细菌培养和监测技术水平，特别是应缩短报告时间，为MRSA感染提供准确的诊断依据。

目前临床常用的方法有纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂筛选法、分子生物学诊断方法等，国内许多大中型医院都在使用Vitek-32型全自动细菌分析系统（Vitek-32 AMS）进行对MRSA的检测（仪器法）和药敏实验[19]。其中包括有头孢西丁纸片扩散法（FOX法）和苯唑西林盐琼脂纸片扩散法（OXA法）。李蓓等[20]对纸片扩散法（CLSI推荐）、乳胶凝集法和PCR方法进行比较，由于其仅对52例样本进行了检测，显示3种方法检测的差异无统计学意义。随着PCR技术尤其是荧光标记技术的发展，目前临床上多采用荧光PCR方法检测MRSA也更为精确的。

5 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的预防和治疗

由于MRSA的多重高度耐药，临床上抗生素的应用谱已较为狭窄，所以应合理使用抗生素，延缓或减少耐药菌株的产生，控制耐药菌株的扩散和流行，有利于疾病的治疗，应做到以下几点：①避免滥用抗生素，积极控制院内感染。对感染者的治疗要综合考虑临床表现、病原学、用药史，并结合临床诊断，根据细菌对药物的敏感试验选择抗菌药物。②定期对病房进行消毒，对MRSA感染或携带者进行隔离或床边隔离。③筛查新入患者，对新入院患者进行MRSA筛查有利于减低医院内MRSA感染的发生率[21]。新入患者的MRSA筛查作为一个独立的有利因素已经被许多感染管理机构认同，并推广到各个医院成为感染管理控制的法规条例[22]。④医务人员的规范化洗手。MRSA的主要传播方式是定植或感染患者所带细菌经医护人员的手传播至其他患者，为接触性传播[23]。所以规范化洗手也是相当重要的。尹利华等[24]研究证实，手部清洁是预防医院获得性感染最简单，同时也是最有效的措施。

6 小结与展望

MRSA是目前医院感染的重要病原体之一，越来越引起医学界的重视。虽然受菌株来源、药敏试验的方法、测试条件、抗菌药物选用等不同条件的影响，使MRSA在各医院的检出有一些差异，由于MRSA对多种抗菌药物耐药，造成临床治疗困难，已引起临床普遍关注与重视[25]。

虽然目前万古霉素仍是治疗金黄色葡萄球菌感染最有效的药物，但随着该药物在临床上的用量增加，临床上已出现了对万古霉素产生耐药的MRSA[26]。为此国内外医学工作者不断探讨新的治疗方法和筛选敏感的抗生素。

用利奈唑胺治疗MRSA感染疗效显著，其抗菌机制是利奈唑胺与细菌50S核糖体亚单位结合，终止蛋白质合成的最早阶段。我国有着非常丰富的中草药资源，已经证实多种中草药及其成分有抑菌或抗菌作用。部分中草药通过提高机体的免疫功能、降低抗生素的毒副作用、增强抗菌药物的作用，间接体现抗菌或抑菌作用，近年来，中药抗MRSA耐药性的研究也倍受关注。

综上所述，由于MRSA的危害表现是对多种抗菌药物的严重耐药性，所以长期大量使用抗生素会使MRSA甚至MSSA的耐药谱更加扩大，耐药率会进一步上升，因此，必须加强对抗菌药物的合理应用和管理，特别是临床医生应根据药敏试验结果选择抗生素，这才是防止MRSA流行的最有效措施。

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