脑出血急性期的病情监护及护理

张晓君

（新疆拜城县人民医院内科，新疆 拜城 842300）

脑出血是指非创伤性脑实质内的出血，主要是脑内小动脉或深支动脉变性坏死，直接破裂后致血液流入脑组织，而引起一系列症状和体征，脑出血急性期是指发病30d内，此期患者极易出现脑疝、脑水肿、颅内压增高、中枢性高热、低钠血症、肺部及泌尿系统感染、应激性溃疡、褥疮等并发症，从而导致病情进一步恶化，病死率为35%～52%。而在脑出血急性期对患者进行系统有效的护理，及时发现病情变化，及时处理，减少并发症的发生，对提高该病的救治成功率具有十分重要的临床意义。

1 临床资料

所有患者均经头颅CT后确诊，均有不同程度的意识障碍及颅内压增高的体征，伴偏瘫、失语等，本组186人，男性92人、女性94人。年龄在19～91岁。

2 病情监护及护理

2.1 患者放抢救室，头部抬高15°～30°，头部放置冰袋或至于冰帽内，注意头部制动，保持肢体功能位，对于烦躁不安的患者加床栏，保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞，有活动义齿应取下，以防误入气管引起窒息，连接监护仪监测生命体征、血氧饱和度、体温的变化，持续吸氧2L/min，备好气管插管用物。

2.2 脑出血后由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应，可使脑室受压，中线结构移位，颅内压急剧增高引起脑疝而诱发死亡[1]，应密切观察颅内压增高的各种临床征象，如剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔意识变化等，警惕脑疝的发生。因此控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节，方法∶①绝对卧床休息，保持室内安静，取头高足低位，除进食排泄外，其他活动需严格禁止，避免各种刺激，诊疗护理操作应集中，动作应轻柔。②应用高渗脱水剂∶20%甘露醇、甘油果糖注射液。③其他∶速尿、地塞米松等药物的应用[2]。在应用20%甘露醇时要30min内滴完，输入后观察血压和尿量变化，检查肾功能情况，注意电解质和酸碱平衡，尤其注意钾的补充，准确记录出入量。

2.3 病情监护

2.3.1 意识、瞳孔的监护

意识障碍轻重是颅内损害程度的直接反应指标，如发病时有轻度的意识障碍或病程中逐渐清醒者示预后良好，若发病时意识障碍较轻，但逐渐加重者预示病情危重预后较差。意识障碍的程度与出血量、出血部位、脑水肿的程度有关。脑出血昏迷的患者，应对意识、瞳孔、神经系统体征、GCS评分进行综合评估。脑桥出血的患者头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢体”状“针刺样”瞳孔为脑桥出血的特征性症状。三偏症状为内囊出血的典型症状[3]。因此，护理人员要密切观察患者双侧瞳孔的大小、对光反射及是否对称等，每1h观察记录意识瞳孔状态，发现异常及时报告医师、协助及时处理。

2.3.2 生命体征的监护

①体温∶体温调节中枢位于下丘脑，脑出血时常阻断下丘脑对体温的正常调节而导致中枢性高热，对中枢性高热临床上不提倡药物降温，可以采用冰袋冷敷头部及温水擦浴进行降温 ，每4h监测体温一次。若因感染所致体温升高，则可采取药物降温。②脉搏、呼吸∶脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象，脉搏缓慢，60次/min以下，同时呼吸深大而缓慢、血压升高说明颅内压有升高的趋势，应密切观察呼吸频率、节律的改变。脑出血早期呼吸深而慢，呼吸中枢受到损害可导致呼吸衰竭，表现为快而不规则的呼吸或呈潮式呼吸、叹息样呼吸。③血压∶密切注意血压的变化，血压持续升高可致再度出血，应遵循缓慢平稳降压原则，切不可降压过快、过低，以免引起脑供血不足，加重脑损害。

2.4 并发症的预防

2.4.1 肺部感染的预防

保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，使SpO2维持在90%以上，加强口腔护理，定时翻身叩背促进排痰，痰液粘稠不易咳出时，给予药物雾化吸入稀释痰液，利于痰液排出，2～3次/d，痰液粘稠堵塞气道发生呼吸困难时，及时行气管切开术，做好气道护理。吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰不超过15s。

2.4.2 泌尿系感染的预防

留置尿管时要严格无菌操作，每日更换引流装置，会阴护理两次/日，保持导尿管的通畅，防止尿管打折、受压、弯曲、脱出，观察尿液的颜色、性质、量并记录，定时放尿，训练其膀胱功能。若尿液浑浊可用盐水膀胱冲洗2次/d。若有血丝，应告知医生及时处理。

2.4.3 应激性溃疡的预防

常引起上消化道出血，与脑出血的严重程度相关，观察患者意识、面色、肢体温度及生命体征变化，呕吐物和大便情况，给予无刺激、易消化的半流温凉饮食，有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管，鼻饲前应抽吸胃液，观察胃液颜色、量、性状，必要时可用奥美拉唑等药物预防其发生[4]。

2.4.4 褥疮的预防

不宜做大幅度翻身，宜用软枕置于患者一侧臀部、肩部等骨突出受压部位，每2～3h将软垫移于另一侧，动作宜轻柔，尽量不牵动头部，也可在骨突出处进行按摩。床单位要清洁、干燥、平整、无碎屑，患者皮肤要保持清洁干燥，每次大便后用温水洗净肛门及臀部。

3 讨 论

脑出血急性期的护理工作是细致而繁重的，关系到患者的生命安危，要求护理人员要具有高度的责任感和熟练过硬的技术，密切观察生命体征及病情变化，精心护理，预防减少并发症，促进机体功能恢复，对提高治疗效果具有重要意义。

[1] 李谦.中国临床医药与卫生学[M].成都：成都科技大学出版社，1998：442.

[2] 郭丽屏.脑出血并发症的临床护理[J].河南科技大学学报(医学版)，2006，24(1)：69-70.

[3] 田雪.高血压脑出血患者病情观察和护理对策[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21(2)：114-116.

[4] 徐建红.123例脑出血病人并发症的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(5)：146-147.