2007—2011年浙江舟山群岛新区渔民结核病耐药情况分析

王玉超 楼江红

我国是全球结核病高负担国家之一，耐药结核病疫情居世界高位［1］，是我国结核病控制需要重点关注的问题［2］。而浙江舟山群岛新区地处长三角地区东侧，是我国经济实力最强劲的地区之一，海洋渔业产业发达，渔业人口占据一定比例。由于渔民中流动人口比例较大，且常年出海在外，卫生条件差，防范意识不强，患病后治疗及管理不规范，增加了耐药菌株产生和传播的风险。为初步了解海岛地区渔民人群结核病耐药情况，完善结核病防控措施，现将2007—2011年渔民人群耐药监测结果统计分析如下。

资料和方法

一、研究对象

研究对象选自舟山市2007—2011年全市新登记的渔民痰涂片抗酸染色阳性初、复治肺结核患者350例。

二、研究及实验室方法

根据文献［1］，对纳入的研究对象按国家结核病防治规划要求进行登记、分类、报告、治疗和管理，并对其痰标本进行结核分枝杆菌分离培养和药敏试验。涂片、培养和菌种鉴定方法按照文献［2］进行，药物敏感度检测采用文献［1］推荐的1%比例法［3］进行。

三、定义

根据 WHO推荐，MDR－TB被定义为至少耐异烟肼和利福平，而耐4种一线药物的任意一种或多种即为耐药。初治患者是指从未用过抗结核药物或用抗结核药物≤1个月者；复治患者包括复发、初治失败和返回的患者。

四、质量控制

培养基由浙江省参比实验室统一提供，凡培养阳性菌株及时送省参比实验室做药敏试验。并接受浙江省参比实验室的质控（Qc）测试。数据质量的录入和核对由专人负责。

五、干预

全市于2010年起，在原先结核病防治基础上，对渔民人群进行重点干预。干预措施主要包括：一是结核病有关知识及结核病耐药知识强化宣传；二是加强随访，出海期间药物配带充足，阶段性电话督促规律服药。

六、统计学分析

建立数据库，并采用SPSS 19.0统计学软件进行检验，统计方法采用一般统计描述和χ2检验，确定显著性水平为0.05。

结 果

一、一般情况

350例渔民涂阳肺结核患者均为男性，其中20～岁组13例，30～岁组65例，40～岁组128例，50～岁组133例，60岁及以上组11例；初治患者315例，复治患者35例；本地户籍239例，外地户籍111例。

二、耐药性测定

350株结核分枝杆菌复合群分离株中，对异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、代链霉素（S）4种药物全部敏感的有239株，药物敏感率为68.3%；耐药菌株111株，总耐药率为31.7%。初始耐药菌株89株，初始耐药率为28.3%（89/315）；复治耐药菌株22株，复治患者中的耐药率为62.9%（22/35）。初始耐多药菌株15株，耐多药率4.8%（15/315）；复治耐多药菌株8例，复治患者中的耐多药率为22.9%（8/35）。初始与复治患者中的耐药率差异无统计学意义（χ2＝0.02，P＞0.05）；初始与复治患者中的耐多药率差异有统计学意义（χ2＝13.00，P＜0.05）。初始患者耐药率及复治患者耐药率顺位由高至低依次为S、H、R、E及H、R、S、E（表1）。

三、不同户籍间渔民耐药性分布情况

350株结核分枝杆菌复合群分离株的患者中239例为本地户籍，111例为外地户籍。其中本地户籍中初治耐药菌株57株，初治患者耐药率为23.8%；复治耐药菌株10株，复治患者中的耐药率为4.2%。外地户籍中初治耐药菌株32株，初治耐药率为28.8%；复治耐药菌株12株，复治患者中的耐药率为10.8%。不同户籍间初治患者耐药率差异无统计学意义（χ2＝0.6，P＞0.05），复治患者中的耐药率差异有统计学意义（χ2＝4.9，P＜0.05）（表2）。

四、干预情况

2007—2009年共计有227例结核分枝杆菌复合菌群分离株，有85株为耐药菌株，其中初治患者耐药菌株68例，初治患者耐药率为30.0%；复治患者耐药菌株17例，复治患者中的耐药率为7.5%。2010—2011年共计有123例结核分枝杆菌复合菌群分离株，有26株为耐药菌株，其中初治耐药菌株21株，初治患者耐药率为17.1%；复治耐药菌株5株，复治患者中的耐药率为4.1%。干预前后初治患者耐药率、复治患者中的耐药率差异有统计学意义（表3）。

表1 350株结核分枝杆菌药物敏感度试验结果

表2 350例渔民结核病患者不同户籍间的耐药率分布

表3 350例渔民结核病患者干预前后的耐药率分布

讨 论

耐药结核病已成为国家结核病防治规划（NTP）实施的重大障碍［4］，也是评价各地区结核病控制工作的重要指标。

浙江舟山海岛地区渔民人群相对流动性较大、患病后治疗管理困难，且该群体对结核病的认知程度较低，给现行的结核病防控工作带来了严峻挑战。本研究显示2007—2011年浙江舟山海岛地区渔民的结核病总耐药率、初始耐药率和获得性耐药率分别为31.7%、28.3%和62.9%，略低于浙江省宁波市2007—2009年流动人口的耐药监测水平（分别为33.5%、29.5%和61.7%），同时低于浙江省台州市2008—2009年全人群的耐药监测水平（分别为39.83%、39.47%和50.00%）。说明我市实行现代结核病控制策略（DOTS策略）后，对减少耐药结核病的产生起到了积极作用。但是，舟山海岛地区渔民人群总耐药率、耐多药率均高于本市全人群水平，渔民人群的耐药结核病防控形势仍较为严峻［4］。

研究结果显示，不同户籍间渔民耐药率存在一定差异，可能与渔民对宣教信息的获得量不同有关，以及不同户籍间所获得的干预手段及治疗依从性不同有关；而干预前后，结核病耐药率存在一定差异，干预后耐药率明显低于干预前，说明2010年起开展的各项干预措施对耐药结核病的产生起到了一定的遏制效果，提示在今后的工作中仍需继续加强各项干预措施。

综上所述，舟山市结核病的耐药率虽较省内其他地市水平略低，但新发患者和复治患者中结核耐药率仍处于较高水平，尤其是渔民中外地户籍人口的耐药情况较为严峻。因此，我市耐药结核预防控制工作仍不容忽视，相关部门应及时制订相关政策和策略，并改进耐药结核病患者的管理，改进耐药结核病患者的DOTS策略和治疗方案，加强对外来人口结核病防治知识的宣传教育，提高结核病患者对医学治疗依从性的“知信行”，在最大程度上降低耐药结核病的发生。

［1］World Health Organization.WHO/IUATLD global working group on anti－tuberculosis drug resistance surveillance.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO，1997：216.

［2］中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程.中国防痨杂志，2006，18（2）：28－31.

［3］中国全球基金结核病项目办公室.第五轮中国全球基金结核病项目（二期）.耐多药结核病防治实施方案.北京：中国全球基金结核病项目办公室，2008：15－25.

［4］缪梓萍，降群，何海波，等.浙江省耐药结核病现状及趋势研究.中国防痨杂志，2007，29（3）：215－218.