上海市1999—2006年新登记老年肺结核患者死亡情况及影响因素分析

陈勇 沈鑫 潘启超 沈梅 夏珍 桂晓红 王莉莉 庄宇 梅建

结核病目前仍然是严重威胁人类健康的慢性传染病。据WHO报道，全球目前1/3人口被结核分枝杆菌感染，结核病导致的死亡数在所有可治愈传染病种中排第一位［1－2］。上海市结核病疫情近年已得到有效控制，发病率和死亡率在全国保持较低水平［3］。但是随着人口老龄化问题的日趋严重，老年人口已成为结核病发病的主要人群（占上海市同期新登记患者的30%以上［4］。老年人群由于其自身免疫力低下，而且往往合并各类慢性病，导致治疗难度大、死亡率高［5－6］，因此老年结核病的防控与治疗已成为当前结核病防治（简称“结防”）工作中的难点之一。

为了解上海市老年肺结核患者死亡情况及可能的影响因素，并为今后制定老年结核病患者治疗管理干预措施提供科学依据，笔者对上海市1999—2006年肺结核患者进行分析。

资料和方法

一、研究人群和数据收集

本研究的对象为上海市各结核病定点医院1999—2006年确诊的痰分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。研究数据来源于上海市结核病患者登记管理数据库资料，包括患者人口学情况（年龄、性别、居住地区等）、临床特征（发病形式、肺部影像结果、慢性合并症情况等）、细菌学特征（痰涂片和对一线结核病治疗药物的耐药情况）及患者转归。患者临床诊治过程均参照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》［7］执行。患者的慢性合并症情况包括糖尿病、其他慢性疾病、肿瘤、肝肾疾病和精神疾病等。患者样本的药敏检测按中国防痨协会基础专业委员会《结核病诊断细菌学检验规程》中指定的方法［8］进行。所有患者均进行治疗管理和随访，直至停止治疗为止。停止治疗的原因包括治愈、死亡、迁出与丢失等，相关定义参考《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》。考虑到结局为迁出、丢失等的患者的死亡情况无法取得，因此在对死亡影响因素分析方面，本研究不纳入这部分患者，仅就停止治疗时结局为治愈或死亡的患者进行分析。

二、患者纳入

研究期间，上海市各区县结核病定点医院共登记24 542例肺结核患者，其中分枝杆菌痰培养阳性（简称“培阳”）的患者14 589例（59.5%）。培阳患者中60岁及以上者共5068例（34.7%）。根据《中华人民共和国老年人权益保障法》［9］规定，老年人口定义为60周岁及以上的公民。

三、实验室检测

在上海市各结核病定点医院就诊的疑似肺结核患者常规进行3次痰涂片检查和1次痰分枝杆菌培养。培养阳性标本统一送上海市疾病预防控制中心开展菌种鉴定和药物敏感性试验。

四、统计学分析

比较老年人群与非老年人群在人口学、临床特征、细菌学和死亡情况等方面的差异，采用χ2检验比较这两组患者各因素组间分布的差异。鉴别老年患者中与死亡相关的影响因素，采用单因素和多因素logistic回归模型，计算各研究变量的比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI）以评价其对患者死亡影响的强度和方向。其中多因素模型纳入了在单因素分析结果中P值小于0.20的各项变量，通过logistic回归逐步前进法得到最后的模型。研究数据以SAS 9.2统计软件包进行统计分析，检验水准取α＝0.05。

结 果

一、研究人群基本特征

本研究老年患者与非老年患者的人口学、临床特征和细菌学特征比较见表1。与非老年组患者相比，老年患者中男性（4167例，82.2%，χ2＝244.8，P＜0.01）、复发患者 （1447例，28.6%，χ2＝536.3，P＜0.01）、有合并症患者（1472例，29.0%，χ2＝624.2，P＜0.01）、涂阳患者 （4313例，85.1%，χ2＝31.6，P＜0.01）比例较高，差异有统计学意义；但老年患者中肺部影像学检查显示有空洞的比例显著低于非老年组（1480例，29.2%，χ2＝11.9，P＜0.01）。老年患者病死率（668例，13.2%）显著高于非老年患者（139例，1.5%），两者比较差异有统计学意义（χ2＝479.7，P＜0.01）。患者所在地区郊县和城区（χ2＝1.3，P＝0.25）和耐多药与否（χ2＝1.3，P＝0.26）在老年患者与非老年患者间差异无统计学意义（表1）。

5068例老年肺结核患者中共有治愈患者3985例（78.6%），死亡患者668例（13.2%），另有415例（8.2%）因迁出、丢失等原因无法得到其转归信息。老年患者死亡例数占全部同期死亡例数的82.8%（668/807）。8年间，老年患者年病死率最低为11.3%（2002年），最高为14.2%（2004年）。

由于有415例登记患者转归信息未知，因此排除这些患者后，共纳入4653例（91.8%，4653/5068）患者作为研究对象进行进一步分析。排除的415例患者经χ2检验，在人口学分布及临床特征等方面与纳入研究的患者相比差异均无统计学意义（χ2值均小于2.8，P 值均大于0.05）。

4653例老年肺结核患者登记时平均年龄为（72.1±6.8）岁，最大95岁，最小60岁。其中60～＜70岁者1699例，70～＜80岁者2253例，80岁及以上者601例。男性患者3833例（82.4%），复发患者1297例（27.9%）。2753例患者（59.2%）来自市区，3962例（85.1%）患者痰涂片检查结果阳性，1349例（29.0%）患者肺部影像学检查结果显示有空洞。患有各类其他慢性疾病者共计1352例（29.1%）。抗结核药物敏感性检测结果表明，在2856例（61.4%）经药敏检测患者中有229例（8.0%）对异烟肼耐药，111例（3.9%）对利福平耐药，202例（7.1%）对链霉素耐药，22例（0.8%）对乙胺丁醇耐药。耐多药患者共计76例（2.7%）。

表1 1999—2006年上海市老年患者与非老年患者人口学、临床特征及细菌学特征

二、危险因素分析

研究对象的人口学和临床特征等因素与其预后之间关联的分析结果见表2。在单因素logistic回归分析中，70～＜80岁年龄组、≥80岁年龄组、男性、有慢性合并症、肺部影像学检查显示有空洞和耐多药是老年患者死亡可能的影响因素（P＜0.05）（表2）。

将在单因素分析中P值小于0.20的以上因素纳入多因素logistic回归模型，采用logistic回归逐步前进法建立的模型显示，70～＜80岁（OR＝1.89，95%CI＝1.54～3.32，P＜0.01）、≥80岁（OR＝3.71，95%CI＝2.91～4.74，P＜0.01）、男性（OR＝1.72，95%CI＝1.34～2.21，P＜0.01）、有合并症 （OR＝1.53，95%CI＝1.28～1.83，P＜0.01）、涂阳 （OR＝1.33，95%CI＝1.02～1.72，P＝0.03）、居住地区为郊县 （OR＝1.49，95%CI＝1.24～1.79，P＜0.01）和耐多药（OR＝1.95，95%CI＝1.10～3.48，P＝0.02）与老年患者的死亡情况显著相关。

表2 1999—2006年上海市老年肺结核病患者特征及死亡相关因素的单因素logistic回归分析

讨 论

本研究收集的数据截止2006年为止，2007年后因上海市疾病预防控制中心采用国家专报登记结核病信息，收集的信息与现有数据有所差异，因此暂未列入本研究进行分析，拟于今后另行研究。本研究中，上海市1999—2006年新登记并确诊痰分枝杆菌阳性的肺结核患者与非老年患者相比，老年患者中男性（82.2%）、复发（28.6%）、涂阳（85.1%）、有慢性合并症（29.0%）的构成比较高，但肺部影像学检查有空洞的较少（29.2%），而老年患者的病死率（13.2%）远高于非老年肺结核病患者（1.5%，P＜0.01），但与部分欧洲国家水平相比仍较低［10］。在多因素模型中，年龄、性别、合并症情况、痰涂片结果，居住地区和耐多药是老年患者死亡的危险因素（P 值均＜0.05）。

本研究中高龄与老年患者的死亡情况显著相关。老年人免疫功能随年龄增长而日趋下降，因此总体上年龄更高的患者预后更差。老年人症状不典型、活动不便，就医相对困难，故在进行抗结核治疗时依从性可能更差。

老年男性肺结核患者与女性相比预后可能较差，这也在既往研究中有过报告［10］，但在另一些研究中男女患者的死亡率并无区别［11－12］。男性预后较差的原因可能与吸烟、饮酒等行为危险因素有关，亦可能产生于对治疗依从性差导致的重复短期治疗和治疗中断［13］。

糖尿病、其他肺部疾病、肝肾疾病及肿瘤等慢性合并症对老年肺结核病患者的预后存在显著的负面影响。这可能是缘于这些疾病与肺结核之间的相互影响，加重了病情的发生和发展［14－15］。对于合并这些慢性病的老年患者，结核病可进一步降低身体基础状况和免疫机能，导致患者预后的恶化。

结核分枝杆菌的耐药性，尤其是耐多药是目前结核病防治面临的严峻挑战。本研究中，上海市新发老年患者耐多药率为2.1%，而复发患者为4.4%。老年患者的总耐多药率（2.7%）低于非老年患者（4.4%），耐药情况尚属于相对较低的水平。研究也发现，与1999—2002年（2.2%）相比，2003—2006年（3.1%）总耐多药率增长明显。在4种一线抗结核药物中，患者对异烟肼和链霉素的耐药情况较严重，而对乙胺丁醇的耐药率最低。老年耐多药患者死亡的风险是非耐多药患者的近2倍，提示耐多药是结核病患者死亡可能的危险因素之一。耐多药意味着老年患者需要用不良反应更强的二线抗结核药物进行治疗，容易因药物不良反应造成治疗中断，影响化疗效果。但耐药对结核病预后的影响目前仍有争议［10，16］。

居住于郊县的患者就诊相对不便，治疗更容易中断。社会经济条件是结核病传播和致死的重要因素，郊县患者经济收入和文化认知相对较低，治疗依从性较差，可能在一定程度上影响其预后。

因条件所限，本研究存在一定的局限性。首先，本研究排除了相当部分（8.2%）未得到转归结果的患者。其次，本研究未能取得经济收入、医保、居住环境等其他可能影响肺结核病患者预后的资料。另外，本研究中有部分患者（38.6%）未能进行药敏检测，但在排除了这部分患者后，用同样的方法和模型进行分析显示，耐多药与老年患者的预后间确实存在关联。最后，本研究仅就4种一线抗结核药物的耐药情况作了讨论，而没有考虑日益严重的对二线抗结核药物耐药的情况［17］。

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