河南省耐多药和非耐多药结核病患者经济状况及相关费用的比较

孙燕妮 王国杰 甄新安 刘占峰 Harley David Hall Gillian Vally Hassan Sleigh Adrian

结核病与社会经济水平的关系在国内外的研究中有过很多报道［1－3］。在极其贫困地区及无医疗保障的人群中，结核病发病率明显高于富裕地区的人群，且差异有统计学意义［4］。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示社会经济水平较低的西部地区肺结核的患病率明显高于富裕的东部地区。除此之外，活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率也呈现出社会经济发展落后的乡村高于城镇的特点［5］。2010年河南省13个调查点参加全国15岁以上人群结核病流行调查结果显示：农村活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均高于城镇，活动性肺结核患病率分别为476/10万和417/10万；涂阳肺结核患病率分别为90/10万和67/10万；菌阳肺结核患病率分别为130/10万和129/10万（此数据来自参考文献［5］并由笔者计算得出）。自2005年起，河南省现代结核病控制策略（DOTS策略）覆盖率达到100%。初治和复治涂阳的结核病患者享受免费检查和抗结核药物治疗。但是对于耐多药结核病（multidrug－resistant tuberculosis，MDR－TB）患者，只有在少数几个项目市或县才能享受免费的检查和二线抗结核药物治疗。与治疗非耐多药结核病（非MDR－TB）患者相比，MDR－TB患者的治疗更为复杂且病死率较高。其治疗需要长期应用较昂贵、不良反应较大的二线抗结核药物（疗程为期2年，至少需要4种药物联合用药）［6］。

结核病与社会经济水平的关系是双向的：社会经济水平低下为感染结核病的重要危险因素；而患结核病同时导致严重社会经济负担［4］。与非MDR－TB相比，较为严重和复杂的MDR－TB应该对患者的社会经济水平有更严重的影响。本研究以2001年河南省参加世界卫生组织耐药监测调查的研究人群作为基础人群进行随机抽样。于2010年对分布于河南省17个县的 MDR－TB和非 MDR－TB患者进行患病前、患病中和患结核病9年后的社会经济水平进行比较；并对其结核病治疗花费进行比较。

对象和方法

一、调查对象

以2001年河南省参加世界卫生组织结核病耐药监测调查的1487例结核病患者（其中 MDR－TB为192例，非MDR－TB患者为1295例）作为2010年随访基线人群进行随机抽样［7］。随访样本量按统计学功效设为80%，可信区间为95%，由EpiInfo Statcalc统计软件 （版本7.0，US CDC）计算。计算后所需MDR－TB患者组（暴露组）为75例，考虑到研究经费和研究患者可及性，对照组（非 MDR－TB组）与暴露组比例按1.5∶1进行抽样，为112例。按照20%失访率计算抽样样本量定为暴露组为100例，对照组为150例。具体抽样步骤为：先将2001年河南省耐药监测数据库中的患者进行编号，然后用Excel生成随机抽样数字表。从随机抽样数字表中选取一个数字为起点，在2001年河南省耐药监测数据库中抽取相应编号，直到达到样本量数量即100例MDR－TB患者作为暴露组。地域分布描述显示抽取的100例患者分别分布于17个县（市）。为使两组间具有可比性，从相同县抽取150例患者作为对照组。于2010年1月至2010年5月对患者患结核病前、患病期间和9年后的社会经济情况和治疗花费情况进行调查比较。

在入选的100例MDR－TB患者和150例TB患者中，16例（14例MDR－TB患者和2例非MDR－TB患者）因丢失或过多信息缺失而从结果分析中剔除。最后共86例 MDR－TB患者和148例非 MDR－TB患者调查结果纳入最后数据分析。按照EpiInfo Statcalc软件计算，两组纳入分析患者数的统计学功效为80%，可信区间为95%。两组中剔除的患者与最后纳入分析的234例患者在性别、年龄上的差异无统计学意义（表1）。

二、调查方法

通过召开多次中外专家论证会，由澳大利亚国立大学国家流行病和人口健康中心流行病学专家和社会科学专家组讨论制定英语问卷。经过与河南省结核病专家论证后，由笔者将英文问卷翻译成中文问卷。并再次请河南省专家对中文问卷进行论证并定稿。耐药监测患者的基本信息包括姓名、年龄、性别、结核病初次诊断日期、治疗分类、既往抗结核治疗史和耐药情况等，由经过培训的医生从患者病历中提取并填写到统一的调查问卷中。通过面对面访谈患者本人，回顾性调查其患结核病前、患病期间和9年后的社会经济情况和治疗费用。对于死亡、搬离、外出务工等原因联系不上的调查对象，通过访问调查对象家属，邻居及村医或社区医生收集相关信息。

三、质量控制

为确保数据收集质量，在进行研究前，首先建立了研究质量控制小组。小组由本文第一作者和3名河南省结核病控制所的联合作者组成。从各县疾病预防控制中心结核病防治所入选现场调研人员并对其进行统一培训，统一调查方法及标准，以减少来自调查者的信息偏倚，提高研究结论的可信度。现场收集数据期间，质量控制小组成员定期到现场进行督导检查。返回的问卷再次经由质量控制小组进行检查，对存在的问题和缺失信息进行询问、核实和补充。对于调查信息缺失超过20%且不能追补的问卷进行剔除。

表1 人口社会学特征在两组中的比较

为确保质量，对全部返回问卷的10%（25份）抽查进行质量检测。抽查的问卷由质量控制小组成员到现场再次进行访谈。质量控制小组成员对两次访谈信息进行人工比对，比对结果显示两次访谈所得信息相似度高于95%。人工比对后，再次从抽查的问卷中各自抽取4份问卷，将结果输入EpiData软件进行一致性比对。比对结果显示两次访谈结果几乎一致，问卷采集信息准确无误。

共发放250份问卷，现场访谈后共返回242份研究问卷，返回率为96.8%。在返回的问卷中，8份问卷（6份为暴露组、2份为对照组）因缺失信息过多（超过一份问卷收集信息的20%）和质量较差被剔除。最终共234份问卷（86例 MDR－TB、148例非MDR－TB）纳入研究结果分析。使用EpiInfo Statcalc软件进行样本量检验，符合95% 可信区间的80%统计学功效。

四、有关定义

MDR－TB患者：至少同时对异烟肼和利福平耐药的患者；非 MDR－TB患者：相对于 MDR－TB患者，本研究中非MDR－TB患者的定义为不考虑对链霉素和乙胺丁醇敏感或耐药的情况下要至少不同时对异烟肼和利福平耐药的患者。

五、统计分析

采用EpiData（Version 3.1）软件建立数据库，进行录入。采用STATA统计分析软件（version 9.0，Stata Corporation，college Station，Texas，USA）进行统计分析。年龄作为数值型变量使用t－检验；分组后使用Pearson卡方检验。两组间社会经济情况和治疗费用比较用Pearson卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、社会学特征比较

共调查河南省17县234例结核病患者，其中暴露组86例和对照组148例。暴露组男性为64例（74.4%）、女性为 22例（25.6%）；对照组男性为107例（72.3%）、女性为41例（27.7%）。调查患者平均年龄为（43.4±17.0）岁，年龄范围11～84岁：暴露组平均年龄为（42.6±15.0）岁，年龄范围14～80岁；对照组平均年龄为（43.9±17.0）岁，年龄范围11～84岁 （表1）。两组患者中78%～81%患者为已婚，85%以上患者为农民。暴露组教育水平低于对照组。在结核病诊断时，大约60%以上的患者为家庭户主。两组中多于1/2以上患者结核病诊断时为家庭收入主要来源（51.8% 暴露组患者和57.8%对照组患者）。两组中近90%的患者为自费患者。更高比例的暴露组患者在患病前有吸烟和饮酒史。以上社会经济因素两组间差异均无统计学意义（表1）。

二、暴露组和对照组家庭经济状况比较

暴露组患者家庭年收入明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（χ2＝6.9，P＝0.031）。2010年调查期间与同社区其他居民家庭经济情况进行比较：暴露组患者家庭经济情况在患病前45.4%位于同社区家庭经济水平下1/3等，而对照组患者家庭经济水平为下1/3的占34.7%，尽管差异无统计学意义（χ2＝2.6，P＝0.107），但两组患者家庭经济水平在患病后和患病期间差异有统计学意义。两组患者家庭经济情况在患病期间均变得贫穷，但是与对照组（42.9%）相比，更多的暴露组家庭（57.0%）的经济水平降至下1/3（χ2＝4.3，P＝0.037）。2010年调查时仍有近50%的暴露组患者家庭经济水平为同社区水平的下1/3，而对照组患者家庭经济水平基本恢复到患病前水平；两组间差异有统计学意义（χ2＝4.6，P＝0.032）。与对照组比较，暴露组家庭≤3间的可住房间数的比例明显偏高；两组间差异有统计学意义（χ2＝11.0，P＝0.004）。更高比例的暴露组家庭因结核病治疗借款，且不能按时偿还（χ2＝13.4，P＝0.001），具体见表2。

三、暴露组和对照组结核病治疗费用比较

与对照组患者相比，更多的暴露组患者接受政府和（或）社区提供的经济帮助（分别为8.8%和15.7%）；但经统计学检验两组间差异无统计学意义（表3）。与对照组患者（7.2%）相比，16.9%的暴露组患者未享受到地方结核病防治机构提供的减免治疗费用待遇；两组间差异有统计学意义（χ2＝5.0，P＜0.05）。与对照组患者（9.5%）相比，更大比例的暴露组患者（30.2%）在结核病治疗花费上超过10 000元；两组间差异有显著统计学意义（χ2＝19.7，P＝0.001）。

讨 论

本研究针对MDR－TB和非MDR－TB患者研究病例基本社会学特征显示，河南省结核病患者主要分布在农村。尽管两组在性别和年龄之间差异没有统计学意义，但是仍以男性患者居多，并以青壮年的患者（30～59岁）较多。大多数的患者在患病时为家庭户主和收入的主要来源。这与国内其他研究报道的结核病患者社会学特征基本相同［5，8－10］。

表2 家庭经济状况在两组患者间的比较

表3 结核病治疗费用在两组患者间的比较

结核病与社会经济情况的关系在国内外有过广泛报道［1，3－4，11］。事实上，在19世纪欧洲和美国结核病发病率的降低就是由于日渐改善的居住条件和社会经济环境［11］。较低的社会经济水平和拥挤的居住环境一直是构成结核病患病的重要成因［12－13］。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，肺结核患者的家庭年收入为3 292元，其中82.8% 的患者家庭年人均收入低于当地水平。从事农林牧渔的患者，家庭年人均收入为1993元，仅为当地收入水平的1/2［5］。本研究结果显示无论是MDR－TB患者还是非 MDR－TB患者，家庭年收入低于5000元者占很大比例。与当地水平相比，两组患者在患病前、患病期间和患病后9年的家庭经济水平处于下1/3者占30%～57%。对照组患者在患病期间更多的患者家庭经济水平降至当地下1/3等，但是治愈后其家庭经济水平基本恢复到了患病前水平；而将近60%的暴露组患者在患病期间家庭经济水平降至当地水平下1/3等，且在痊愈后仍有很大比例的家庭经济水平未恢复到患病前水平。同时研究显示，暴露组患者家庭可住房间数也明显低于对照组患者家庭。

贫穷的家庭社会经济水平直接影响到了患者患病后就诊和治疗。2010年全国结核病第五次流行病学抽样调查结果显示：活动性肺结核患者有症状者未就诊者占53.2%，而未就诊的主要原因之一为经济困难。由于患者家庭收入较低，导致患者不能及时得到诊断和治疗。部分患者也因休工或停止工作导致家庭经济来源减少或无来源，对于患者坚持治疗产生极为不利的影响［5］。安徽省对结核病控制地区患者化疗完成情况的调查发现，47.3%（216/457）未完成化疗的患者因为经济困难而无法承担结核病治疗的相关费用。而不能享受免费药物治疗的涂阴患者只有73.9%完成了全部治疗［14］。武汉市对实施世界银行贷款项目后结核病治疗失败的情况分析报告说明，尽管对活动性肺结核患者实行免费，但患者仍承担不了治疗期间的检查费、辅助治疗费、管理费等费用，因而导致治疗中断［15］。本研究结果显示暴露组患者在结核病治疗花费上明显高于对照组患者。昂贵的治疗费用导致暴露组患者家庭不得不借钱来支付治疗和相关费用，从而更加剧了家庭经济的贫困。贫穷导致疾病，疾病导致贫穷的恶性循环过程在结核病患者尤其是MDR－TB患者家庭中非常常见。

2011年世界卫生组织报告95% 结核病死亡发生在发展中国家［16］。结核病对贫穷国家的经济发展有很大的影响，因为17%死于结核病的患者为15～49岁的青壮年。全球贫穷催化结核病，与健康相关的贫穷的原因和其他社会决定因素应采用等同于医学方法一样重要的方法进行解决［17］。尽管目前河南省按国家统一规定对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费X线胸片和痰涂片检查；并对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人发放补助费以促进患者发现。但是很多患者会被要求进行其他检查或服用其他免费范围外的药物，且还要支付包括其他与治疗相关的费用比如交通费、住宿费和餐费。而这部分费用是很多患者家庭尤其是疗程长、用药复杂的MDR－TB患者家庭难以支付的。因此，结核病控制策略必须要提出更有效的方式解决患者社会经济问题，需全方位考虑其结核病治疗花费问题，并对提供抗结核治疗与管理的相关机构进行严格规范的管理，使其收费合理化，从而能从根本上减轻患者家庭经济负担，增加患者治疗依从性。因为只有结核病患者治愈率提高，才能从根本上有效控制结核病的传播。

本研究因MDR－TB患者较高的死亡率，且有部分MDR－TB患者外出不在家，所以本研究从入选患者本人获得信息的比例不高，暴露组为41.0%，对照组为56.0%。同时因为本研究人力、物力资源有限而未能访谈所有2001年耐药基线调查的患者，再加上本研究为9年回顾性访谈，因此收集的信息可能会因时间较长和只访谈部分患者而存有偏差。

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