王行宽教授从肝论治疑难病症举隅

方学杰 邓奕辉

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

王行宽教授现任湖南中医药大学内科教授、主任医师、博士研究生导师，湖南中医药大学内科学术带头人，湖南省名中医，全国第2、3、4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室专家，享受国务院特殊津贴，是湖南省颇负盛名的中医大家。王老学术渊博、精勤不倦、德精仁术、名噪潇湘。笔者有幸侍诊于王行宽教授左右，跟师学习，聆听教诲，目睹疏方，受益良多。今整理王老杂病治肝验案3则，以飨读者。

1 心悸案

杨某，男性，83岁，军队离休干部。2012年3月27日来诊。自述因心慌难忍在某医院住院治疗2个月未治愈。一诊：怔忡，胸闷，胸痛不著，微感气短，稍活动便心慌难受，头不晕，纳食一般，无呼吸困难，无心衰，口不干，大便干，舌淡苔微黄腻，脉弦细有结象。风眩，胸痹，心动悸，以后二者为主。心气营亏虚、肝木失疏、痰瘀互结、心络不畅、心神失宁。拟虚实并治，补气营、疏肝木、化痰瘀、通心络、宁心神。处方：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，茯神15 g，丹参10 g，柏子仁10 g，炙远志5 g，炙甘草5 g，苦参10 g，全瓜蒌20 g，石菖蒲5 g，白芍10 g。10剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。2012年4月17日二诊。自述服用4～5剂药后开始起效，续服数剂后心慌症状消失，诸症稳定。高血压病，冠心病，频发性室性早搏，前经补气营，疏肝木，化痰瘀，通心络，宁心神治疗，心慌，便秘明显改善，头不晕，胸闷痛、气短不著，夜尿5次，舌淡暗红，苔薄黄，脉弦细，偶有结象。再拟原法续治。处方：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，茯神15 g，丹参10 g，石菖蒲5 g，炙远志5 g，全瓜蒌20 g，柏子仁10 g，苦参10 g，白芍10 g。炙甘草3 g，法半夏10 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

按：《难经·十四难》曰“损其心者，调其营卫”。肝为心之母，胆气内通于心。宋严用和《济生方》曰“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也”。心悸、怔忡之疾，病位在于心，据其阴阳气血而作相应治疗，历代医家认识不一，辨证殊多，治法迥异，王教授常从心、肝、胆论治入手，以生脉散和柴芩温胆汤为基础方化裁创制了宁心定悸汤（组成：白参8 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，丹参10 g，郁金10 g，全瓜蒌10 g，炙远志6 g，紫石英15 g，炙甘草10 g）。全方通补兼施，标本兼顾，随症加减，临床每获良效。

2 眩晕案

赵某，男性，50岁。湖南衡阳人。2011年6月27日来诊。头重不适，步履时如踏高低不平之状，无耳鸣，记忆力减退，目眩，颈胀，无腰痛，夜寐早醒，不能复眠，纳食、二便可，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。虚证为主，肝肾亏虚，髓海不足，精气神不振，拟补肝肾，益精气，养心神。处方：白参10 g，黄芪20 g，天麻10 g，熟地黄15 g，山茱萸肉10 g，山药20 g，丹参10 g，葛根20 g，女贞子10 g，枸杞10 g，沙苑子15 g，片姜黄10 g，茯神15 g，炒枣仁20 g，夜交藤30 g，珍珠母20 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。2011年9月21日二诊。上方药后诸症皆趋缓解，头重、步履不稳现象已除，夜寐改善，目前以视减，偶尔目痛，眼眵较多，头晕不著，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。BP：142/78 mmHg。风眩初起，肝肾亏虚，肝阳偏亢。拟益肾清肝，滋水清肝饮，杞菊地黄丸加减。处方：天麻10 g，双钩15 g，白蒺藜15 g，密蒙花10 g，木贼草10 g，干地黄15 g，白芍15 g，石决明15 g，女贞子10 g，枸杞10 g，牡丹皮10 g，炒山栀子10 g，山茱萸肉10 g，菊花10 g，石斛15 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。2011年12月29日三诊。头部症状已消除，目前以夜寐不谧，久视目睛发热不适。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。BP：150/90 mmHg。风眩，不寐，肝心失调，肝阳暗亢，心神受扰。拟肝心并治。处方：天麻10 g，双钩15 g，白蒺藜15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，竹茹10 g，茯神15 g，珍珠母20 g，枳实10 g，炒枣仁20 g，合欢皮20 g，炙甘草5 g，龙齿10 g，煅牡蛎20 g，夜交藤20 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。2012年4月18日四诊。头重步履不稳已除，夜寐亦获明显改善。偶感颈胀，强几几然不适，目睛偶有发热感，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。BP：150/90 mmHg。风眩为主，肝肾亏虚，肝阳暗亢。再拟原法更进一筹。处方：天麻10 g，双钩15 g，白蒺藜15 g，葛根20 g，石决明20 g，干地黄15 g，生牡蛎20 g，片姜黄10 g，茯神15 g，炒枣仁15 g，夜交藤30 g，女贞子10 g，枸杞子10 g，怀牛膝10 g，威灵仙10 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

按：《景岳全书·眩晕》中指出“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调“无虚不作眩”，在治疗上“当以治虚为主”。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”。揭示了肝肾亏虚，风阳上扰致眩的发病机制。《灵枢·本神》曰“肝藏血，血舍魂”。肝为魂之所，居血之藏，夜卧则血归于肝，故肝主睡眠。本病病机乃肝肾亏虚，髓海不足，肝阳暗亢，心神受扰。王老灵活辨证，补肝肾，益精气，养心神，益肾清肝，肝心并治故收标本兼治之功。

3 大肠胀

刘某，男性，60岁，湖南邵阳人。2012年2月20日来诊。腹胀痛，大便稀溏，反复10年余，日解2～4次，通畅，肠鸣，纳食尚佳，口干且苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。有慢性结肠炎病史。诊为大肠胀。证属肝胆失调、脾失健运。处方：防风10 g，炒苍术10 g，白芍15 g，白术10 g，青皮10 g，陈皮10 g，葛根20 g，黄芩10 g，广木香5 g，马齿苋10 g，香附10 g，薏苡仁20 g，炙甘草5 g，黄连5 g，厚朴10 g，神曲10 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。2012年3月15日二诊。前方药后大便稀溏改善，次数减为日解1～2次，口干苦，口中异气好转，舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。大肠胀，肝脾失调渐趋和谐，原法进步。处方：党参10 g，防风10 g，炒苍术10 g，白芍10 g，白术10 g，陈皮10 g，葛根20 g，厚朴10 g，广木香5 g，马齿苋15 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁20 g，砂仁6 g，神曲10 g，炙甘草3 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。2012年4月11日三诊。口干苦、口中异气已消除，大便仍略稀溏，日解1次居多，偶解2次，有时腹微胀痛，肠鸣。舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。仍属大肠胀，再拟抑木扶土，芳化和中，冀其收功。处方：防风10 g，炒苍术15 g，白芍10 g，白术10 g，藿香10 g，葛根20 g，薏苡仁30 g，黄芩10 g，青皮10 g，陈皮10 g，马齿苋15 g，大腹皮10 g，砂仁5 g，神曲10 g，香附10 g，炙甘草5 g，厚朴10 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

按：慢性泄泻，王老习以大肠胀名之，临床病例屡见不鲜，病程缠绵难以速愈，王教授认为慢性泄泻病因多种，病理变化复杂，但脾胃运化功能不健，肠腑功能失职是本病病机重点。此外，“肝为起病之源，胃为传病之所”，治脾胃疾病不离治肝。本病病机属肝木失疏，脾失健运。王老施以疏肝健脾，芳香化湿，升提脾气。又予痛泻要方合平胃散、葛根芩连汤加减，切中病机，故而获效。

4 总结

以上3则医案分别为心悸、眩晕、和大肠胀，病虽不同，然据其脉症，详审病机，不难看出3则病案均与肝木失于疏泄相关，故王行宽教授分别施以肝心并治、肝肾同补、肝脾兼调，若不熟谙辨证论治大法之精要，安能有如此之妙法。