杨道文教授益气活血法治疗咯血经验

高彩虹指导杨道文

（1.北京中医药大学，北京100029；2.中日友好医院，北京100029）

咯血是支气管扩张的常见并发症，也可见于其他呼吸系统疾病，如肺结核、肺部肿瘤、肺间质纤维化等，是内科急症之一，大咯血甚至可导致患者死亡。咯血归属于中医学“血证”范畴，辨治多从肝火犯肺考虑，益气活血者甚少。余师杨道文教授临证首重审机辨治，求本溯源，现将其应用益气活血法辨治咯血急重症之经验论述如下。

1 病例资料

患者高某，女性，51岁，2011年2月14日入院，主诉“咳嗽、咯痰反复发作21年，活动后喘憋、气短10余年，加重7 d”。曾明确诊断为“肺结节病Ⅳ期”、“间质性肺疾病”、“支气管扩张”，长期应用激素治疗。刻症见患者神清，精神可，面色晦暗，阵发性咳嗽，咯痰色淡黄，喘息，气短，动则加重，纳少，眠差，二便尚可。舌质淡黯，苔薄黄，脉沉细。入院查血常规：白细胞11.1×109/L、中性粒细胞百分数89.6%、红细胞4.22×1012/L、血红蛋白123 g/L、血小板201×109/L，凝血功能无异常，痰培养提示为铜绿假单胞菌感染，胸部CT提示双肺间质纤维性病变伴炎症，支气管扩张。经头孢吡肟抗感染治疗4 d后，诸症未见好转；2月18日夜间患者突发咯血，色鲜红，约30 mL，予云南白药对症止血治疗，追问病史诉已间断咯血6年，每年发作2～3次，初期仅痰中带血，后逐渐加重，最多时日咯血量达60 mL左右，抗感染、止血治疗有效。次日4:00咯血20 mL，色鲜红，予酚磺乙胺、血凝酶静点；12:00再次咯血约30 mL，色暗红，有血块，呼吸困难明显，下病重通知，加用垂体后叶素缓慢滴注止血治疗，真菌培养见白色假丝酵母菌感染，抗生素升级为美罗培南+万古霉素+氟康唑；2月25日患者仍咯血，予垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶、酚磺乙胺及维生素K1、K3联合止血治疗，同时予营养支持，并请放射科介入预行肺动脉栓塞治疗，但支气管动脉造影检查提示左侧支气管动脉正常，右侧支气管动脉迂曲，远端分支血管走行紊乱，部分分支血管粗细不均，管壁欠光整，实质期未见明确造影剂外溢现象，导丝反复选择未能将微导管头端置于右侧支气管动脉内，动脉栓塞治疗失败；2月26日日咯血量约70～80 mL，鲜血中夹杂有暗红色血块，血常规提示红细胞2.12×1012/L、血红蛋白84 g/L、血小板126×109/L，凝血六项尚正常，继续联合用药止血治疗，同时下病危通知，与家属交代病情。

2月27 日余师杨道文主任医师查房：患者嗜睡，精神弱，面色苍白，仍有咳嗽、咯血，9∶00咯鲜血约40 mL，喘息气短，乏力汗出，时有恶心呕吐，纳眠差，3日未大便。舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。辨证当属中医咯血之气虚血瘀、肝气上逆、刑金犯肺之证，停止血药物，予益气活血、平肝肃肺中药汤剂口服，方药如下：生黄芪90 g，当归10 g，代赭石60 g，太子参30 g，柿蒂10 g，黄芩炭20 g，厚朴10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，瓦楞子30 g，生龙骨60 g，生牡蛎60 g，水蛭10 g，三七粉6 g（冲服）。服1剂后，精神转佳，咳嗽、咯痰略有减轻，痰色微黄，痰中夹带少量鲜血，仍有恶心，纳眠差；3剂后仍有阵发性咳嗽，咯痰色白质黏，偶有血痰，色暗成点状，喘息、气短略缓解，无恶心、呕吐，进食量增加，夜间可入睡。效不更方，7剂后患者精神状态良好，咳嗽明显减轻，咯痰色白量少易咯出，无咯血及血痰，喘息、气短明显好转，纳眠可，二便调，出院后调整中药继续巩固疗效，随诊至今（2012年5月27日）未再发生咯血。

2 体会

咯血归属于中医“血证”范畴，《景岳全书·血证》曰“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。概而言之，对血证的治疗可归纳为治气、治血、治火三个原则。《医贯·血证论》云“血随乎气，治血必先理气”。而治气又有实证之清气降气，虚证之补气益气之法；治血包括祛瘀止血、凉血止血或收敛止血；而火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。

世人治咯血，多从肝论治，而从气虚血瘀论治者甚少。从肝论治者，木火刑金者是也，或情志失常致肝火旺盛，上逆犯肺，煎灼娇脏，血络破损，血热妄行，或久病失治，肝肾阴亏，体阴不足，虚火上炎，灼金损络而出血；然肺为主气之脏，助心行血，人体一身之气血运行皆以肺气宣发肃降为原动力，血行于脉中之前提又是气的统摄作用和脉道的通利。肺病咯血者多喘咳日久，肺气虚损，甚则累及脾肾，使气之生化乏源或肾失摄纳，而气虚益甚，虚则摄血无力，使血不循经溢于脉外而咯血；或气虚日久，血运不畅而生瘀血，瘀阻脉络，迫血离经而出血，终至气虚血瘀之证候。

余师杨道文教授治肺疾首重气之调摄，认为肺病日久者气必虚，此为病本，故临证喜用大剂黄芪以补气之不足，每获良效。该患者咳嗽、咯痰、喘憋、气短多年，肺气必虚，且已累及脾肾而见动则喘憋气短加重之症，四诊又见精神孱弱，面色晦暗，纳少，眠差，舌质淡黯，苔薄黄，脉沉细，此间气虚血瘀之证不难辨别。此外，患者既往长期应用激素维持治疗，形成肝肾阴亏、阴虚燥热之素体，此次发病季节为立春，肝木升发旺盛之季，虽主因外感风寒之邪，然入里与素热相合而致肺热痰蕴之证，此为病之标。随病情进展，患者出现咯血症状，量多色鲜红，西医治疗乏效，故予中医审机辨治之。临证见患者仍有剧烈咳嗽，间断咯鲜血，喘息，气短，乏力，汗出，时有恶心、呕吐，纳食少，睡眠差，大便3 d未行。舌暗，苔薄黄，脉沉细。辨为咯血之气虚血瘀、肝气上逆、刑金犯肺之证，予益气活血，平肝肃肺之中药汤剂口服。方中应用大剂量生黄芪峻补肺脾之气，太子参益气生津；当归、水蛭、三七粉活血化瘀；桑白皮、黄芩炭清泄肺热；代赭石、生龙骨、牡蛎等降上逆之肝气，并有收敛止血之效；柿蒂、厚朴、杏仁等降肺胃之气，综合诸药，达到止血而标本兼治之效。

《内经》曰“治病必求于本”，即审机论治。肺主气，司呼吸，其病变必有气机失常之因素，尤老年患者及肺疾日久失治者，气虚必可窥见一斑，“一叶落而知天下秋”，执此一症便可判定气虚之侯。此外，气虚日久，或运血无力，或津液输布失常而痰湿内阻，血运不畅，终致血瘀之证，此亦为血证病机之根本。故临床治疗咯血，尤气虚血瘀之证不著者，若治疗乏效，可适当加用益气活血之药，或可见奇效。