中医正骨手法的辨证施术

文纪平

(汉中市中医院，陕西 汉中 723102)

辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是中医学的基本特点。运用辨证论治的基本思想和方法，指导骨伤临床正骨手法的选择运用，即辨证施术。辨证施术即辨析损伤的局部伤情，依据伤情针对性地实施手法整复。辨析伤情(骨伤局部)主要包括3个方面：①辨析骨关节的正常解剖特点;②辨析损伤后的病理解剖状态;③辨析创伤部位的生物力学关系。综合以上3方面情况，制订针对性的整复固定方案，为临床治疗提供一个最佳的治疗路径。

1 辨证施术的基本内涵

1．1 辨析骨关节正常解剖特点

长骨分为一体两端，两端多有肌肉韧带附着，受关节活动的影响较大，中段游离性大。中段骨折要注意分析软组织绞链关系，两端骨折要注意分析与关节肌肉及韧带的关系。关节可大体区分为多轴关节和单轴关节，多轴关节(肩关节、髋关节等)四周肌肉韧带分布较为均匀，关节脱位后牵引是主要的整复方法;单轴关节有限制机制，脱位后常存在交锁，解除交锁是主要的复位方法，牵引将会加重交锁，不利复位。关节周围骨折，要结合解剖特点和伤情具体分析制定整复方法，牵引不当时会造成骨折旋转移位，使整复失败。

1．2 辨析损伤后的解剖状态

辨析损伤后的解剖状态包括3方面：①关节损伤的本身条件，即损伤部位、损伤类型、骨膜的完整性、血运情况;②周围软组织对骨关节的影响;③骨关节损伤后对周围组织的影响。损伤部位前已述及，损伤类型是辨析的重点。不同类型，常常决定不同的施术方法。如肩关节盂下脱位可用希氏整复，锁骨下脱位应采用侧位牵引托入法，柯雷氏粉碎性骨折宜采用拔伸牵引顺行推按法，柯雷氏横断骨折宜用拔伸牵引折项法，青少年桡骨远端背靠背严重移位骨折则宜采用折项回旋法整复。周围软组织对骨关节损的影响既有不利的一面，也有有利的一面，要具体分析，通过调整体位，选择恰当的固定方式，充分利用有利因素，消除不利影响。

1．3 创伤部位的生物力学关系

分析损伤部位的剪切应力，判断移位趋势，制定可靠的消除剪切应力的固定方式;在骨折内固定时要遵循张力带原则，保存血运，必要的压力侧支撑等。

2 辨证施术的基本思路

依据辨证的结果，选择适宜的整复体位，该体位要有利于肌肉、关节韧带等软组织放松，解除绞锁，消除不利影响，以利于复位;明确“原路复位”的“路径”，方法的选择要符合“原路路径”的顺利实施，避免增加不必要的创伤;要充分利用生物力学原理，针对伤情制定和选择恰当的手法，提高复位成功率。

辨证施术在临床应用时，一是要透彻理解前人总结的整复方法及其原理，熟练掌握操作要领和方法步骤，动作要准确到位;二是在没有恰当整复方法时，要依据损伤辨证的结果，结合整复手法的基本原理，组合一个合理的整复方案;三是结合临床损伤辨析，对传统方法进行改良，或创立新方法。笔者在临床中运用“双合法”整复颞颌关节脱位，针对咬肌紧张，或磨牙脱失，或陈旧性脱位者有较好疗效。侧位牵引托入法整复盂肱关节锁骨下脱位，侧位伸展回旋法整复髋关节前脱位，渐进矫正法整复儿童青枝骨折(保证对侧骨皮质不断裂)等。笔者认为，骨伤整复的总原则是辨证施术，园机活法，目的明确，操作到位，不要有任何多余的、没有意义的动作，不要有试试看的想法，做到胸有成竹，手随心转，法由手出［1］。

3 辨证施术的临床运用

3．1 盂肱关节脱位

盂肱关节(肩关节)由肩盂和肱骨头构成，肩胛平面与胸壁平面有30°～45°成角，冠状面肱骨头的轴线与肱骨干纵轴成角约130°～135°，横断面肱骨头有向后20°～30°的倾斜角［2］。盂肱关节属球窝关节，具有多轴向运动，关节囊及韧带松弛，肱二头肌长头和肩袖诸肌是盂肱关节主要的动力稳定因素。肩部内旋肌群肌力(胸大肌、背阔肌、肩胛下肌)明显强于外旋肌群肌力(冈下肌、小园肌)。盂肱关节下方缺乏保护机制，盂肱关节常见脱位为前脱位，少见者为后脱位，罕见下脱位和上脱位。以前脱位为例，又可分为啄突下型、盂下型、锁骨下型和胸内脱位型，内旋肌群张力增高，肱二头肌腱阻挡是影响复位的主要因素。综合以上生理解剖特点和创伤病例机制，制定辨证施术方法如下。①喙突下型和盂下型脱位：脱位后的阻挡机制不显著，可采取拔伸足蹬法(希氏法)，拔伸托入法、膝顶推拉法及梯登复位法等较易复位［2］。②锁骨下型及胸内脱位型：由于脱位后内旋肌紧张及前方阻挡，加之肩胛平面前倾，肱骨头后倾，仰卧位时加重内旋肌群紧张及前方阻挡，增加复位阻力，所以应采用侧位拔伸托入法。患者取侧卧位，助手持伤肢外旋外展牵引，术者立于患侧，以两拇指按压肩峰，余指寻肱骨头拉于盂内。盂肱关节后脱位亦可按此法整复。

3．2 髋关节脱位

髋关节属杵臼关节，与肩关节构造相似，原理基本相同。临床以后脱位多见，前脱位相对较少。对于后上方脱位，可采用屈髋拔伸法、回旋法［3］整复;对前下方脱位，若脱位偏于下方，宜采用拔伸足蹬法，若偏于前方，宜采用侧位屈髋外展拔伸托入法整复。

3．3 肘关节脱位

肘关节为屈戍关节，主要运动为屈伸，临床以后脱位多见，少见者为前脱位、侧方脱位及爆裂型脱位。对于单轴关节而言，脱位后易造成骨突阻挡(冠突与鹰咀窝)，以后脱位为例，助手持前臂略作牵引(用力不宜过大)，术者于后方握关节，先纠正侧方移位，双拇指向下方按压鹰咀;在助手配合下微微屈伸时关节，并于内外上髁后方略施压以解除阻挡即可复位。对于爆裂型脱位，若为前后型，复位时应先将前脱位的桡骨经旋转后动作而复回，再按后脱位复位，若为内外型，复位应以牵引为主。牵开后挤压尺桡骨即可复位［4］。

3．4 桡骨远端伸直型骨折(科雷氏骨折)

桡骨远端关节面向掌倾10°～15°，下端有旋前方肌隶附。伸直型骨折后出现向背侧、桡侧移位，掌侧成角，并可合并远端旋后移位。桡骨远端直型骨折较为常见，创伤解剖也较为复杂。儿童和青少年易出现骨骺分离，下端青枝骨折;中年人易出现横断骨折;老年人常出现粉碎性骨折;交通事故或机械损伤等强大暴力易致严重损伤。辨析创伤解剖是整复施术的前提和依据。①儿童青少年伸直型骨折：对青枝骨折，在拔伸牵引下缓慢施加压力纠正成角畸形，尽量勿使对侧骨皮质及同侧骨膜断裂，以求术后稳定;对骨骺分离背侧移位者，拔伸牵引，必要时施以折顶手法，不能粗暴，避免增加损伤;对于桡骨下端骨折背侧重叠移位者，断端犬齿交错，拔伸牵引则导致局部张力增加，阻碍复位，宜采用反折顶方法整复，折顶幅度可大一些，折顶时向下推压骨折远端，加大背侧成角，再反屈复位;若合并桡侧移位，宜先予纠正。②中壮年伸直型骨折：横断骨折桡背侧移位后，采用拔伸牵引，使腕部尺偏，前臂略旋前，持续牵引5～8 min后不能自行复位者辅以折顶、尺偏手法，使其复位。③老年人粉碎性骨折：以拔伸牵引为主，持续牵引5～10 min，缓缓用力，逐渐加力，远端略予尺偏旋前常能自动复位，若复位不良，可用双手拇指由上向下挤压骨折碎片，促使背侧肌腱沟平整，常能获得满意复位，且患者疼痛较轻，术后亦较为稳定。不宜采用折顶等手法，使断端更加不稳定。

4 小结

正骨术是中医骨伤的特色之一，而辨证施术是临床应用正骨术的基本原则。只有辨析清楚骨关节生理解剖特点，创伤后的具体伤情，结合手法原理及生物力学关系，制定出符合具体患者的手法整复方案，才能取得良好的临床疗效，减轻患者的痛苦，充分发挥中医正骨术的特色优势。

［1］吴谦．医宗金鉴·正骨心法要旨［M］．北京：人民卫生出版社，1982．

［2］王和鸣．中医骨伤科学基础［M］．上海：上海科学技术出版社，1996．

［3］赵文海．中医伤科学［M］．上海：上海科学技术出版社，2006．

［4］王亦聪．骨与关节损伤［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2005．