彭培初教授谈附子的临床运用*

陈 敏，王 怡，彭 煜

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院全国名老中医药专家彭培初传承工作室，上海 200437)

彭培初教授是我国第一批具有大学本科学历的高级中医师，1995年获上海市卫生局命名的首批“上海市名中医”，享受国务院特殊津贴专家，全国第三批、第四批名老中医药专家学术经验继承班指导老师。历任上海市第一人民医院分院中医内科主任医师，上海市中医药学会内科分会副主任委员，上海市中医脾胃病医疗协作中心副主任委员，上海市中医前列腺专病医疗协作中心主任委员，中国中医药学会前列腺疾病专业委员会副主任委员等职。

附子，辛、甘、大热，入心、脾、肾经，乃温阳之要药，又被誉为百药之长，具有补火助阳、散寒除湿的功效。《神农本草经》记载：“附子味辛、温，主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛不能步行。”附子被历代医家视为补火要药，古今有诸多医家喜用附子。彭老行医50 a余，熟读经典著作，查阅典籍，勤求古训，博采众方，善于广泛学习各家医案，强调临证实践，重视临床实效，对附子的运用既遵循经典，又不拘泥于经典，可变见于寒热温凉、虚实补泻之中。本文将彭老对附子的应用作一探讨。

1 附子与温热药配伍

麻黄细辛附子汤为《伤寒论》治疗少阴阳虚、外感风寒的代表方，功能温肾阳、解表邪。《伤寒论》曰：“太阳证发热，脉当浮，今反沉;少阴证脉沉，当无热，故曰反也。热为邪在表，当汗，脉沉属阴，又当温，故以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药，联属其间，是汗剂之重者。”然细品该方，麻黄辛温通散、宣通经气;细辛辛温雄烈，擅祛阴分寒邪;附子大辛大热，温阳除湿。三药皆为辛温雄烈之品，合为纯阳之剂，实能通达内外之阳气。附子配细辛《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏腑有真寒，无不皆治。”“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，通利耳目，旁达百骸，无所不至”，故二者合用，内外兼顾，温阳气，散寒凝，蠲痰饮，以疗阳虚寒凝之证。近代伤寒大家陈亦人教授指出：“该方主要作用是温经通阳，临床应用范围很广，并不限于少阴兼表证。”《脉经》云：“迟为阳不胜阴，故脉来不及。”李时珍则曰：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。”迟脉为阳虚之征，由于阳虚，内脏会出现寒象证候，阳虚为本，虚寒为标。故治疗当以温阳益气为主，以促使阳气布散，血脉通畅。彭老认为，上述经典中提及的迟脉与现代医学的缓慢性心律失常基本一致，临床往往表现为四肢清冷，自汗出，心悸，胸闷剧则胸痛，唇绀;脉结或代而无力，或沉迟，或微细，甚则脉微欲绝;舌胖色淡，或淡紫，或青紫，苔白或薄白，或白滑、白腻之心阳不振者，常见于心阳不振之病毒性心肌炎，心肾阳虚之冠心病、风心病等，对于此类疾病导致的缓慢性心律失常，彭老常以麻黄细辛附子汤治疗。该方以细辛为主，附子为辅，麻黄助阳，鼓舞心气而温阳通脉，既温养肾(少阴)中之元阳，又温阳腠理(太阳)之卫阳，使阳气敷布全身，内则涵养真阳，外则温经御寒，达到治疗目的。

2 附子与寒凉药配伍

彭师熟读经典著作，在总结前人经验的基础上，结合自己数10 a的临床经验，将寒热并用的治法融会贯通，彭老经验方——温肾化痰方是附子与寒凉药配伍运用的较好体现。全方既有温热之附子、肉桂等，同时又配伍运用清热之黄连、制大黄等。《金匮要略》中指出：“病痰饮者，当以温药和之。”温肾化痰方以附子、肉桂共为君药。附子味辛甘，性大热，归心、肾、脾经，《本草汇言》云：“回阳气，散阴寒，逐冷痰……附子乃命门主药……”故有回阳救逆、助阳补火、散寒止痛的功效;肉桂味辛甘，性大热，归肾、心、脾经，《汤液本草》曰：“补命门不足，益火消阴。”其具有补火助阳、散寒止痛、温经通脉之效。二者共奏温肾补阳、行气血、化寒湿之效。方中附子、肉桂等是温热补阳的大热药;黄连、制大黄等是苦寒清热的寒凉药，具有清热燥湿，泻火解毒之效;附子辛热，为温阳散寒之要药。大黄苦寒，《神农本草经》曰：“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。”在“非温不能散其寒，非下不能去其实”的情况下，附子配大黄，温通兼施，如《金匮要略》之大黄附子汤、临床运用多取两药温阳活血、泻浊解毒之功治疗慢性肾功能衰竭属阳气虚衰者，以降低血中尿素氮及肌酐，改善肾功能。两者一寒一热，大相径庭，一攻一补，治各有别，然把两者结合起来，既加重化痰理湿之功，相得益彰，又相互抵制其过寒过热之弊端。彭老在数10 a临证实践过程中，运用此方治疗脑动脉硬化、高脂血症、中风后遗症等具有“痰迷心窍”特征的疾病，临床收到良好的治疗效果。

彭老认为，许多慢性炎症单用清热解毒法治疗往往疗效不甚满意，分析其中缘由为久病体虚而湿热火毒不解，他从仲景乌梅丸诸方寒温并用得到启发，温清并用，补泻兼施。苦寒清热剂配附子，一则可防止苦寒药伤胃和大寒之剂冰伏脏腑，二则可用附子作为向导，引苦寒之药直达病所。有些慢性肠胃炎症见泄泻、腹痛、呕吐，证属寒热夹杂、正气亏虚，病位在厥阴。乌梅丸乃苦辛酸合剂，方中乌梅有涩肠止泻之效;蜀椒、附子以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本;细辛、干姜辛以散之;桂枝、当归引血归经;泄泻兼夹腹痛、胸中烦热往往夹杂湿热之气，黄连、黄柏苦寒清热，寒因热用，同时兼制辛热诸药。全方调其寒热，酸已收之，下利自止。如此温清并用后，病随即向愈。

彭老在治疗慢性前列腺炎时也常常以附子与清热药配伍。传统观念认为，前列腺炎是由于湿热下注，治法多从湿热立论;但彭老认为，慢性前列腺炎迁延期往往表现为小腹会阴胀痛，腰臀酸痛，肛门坠胀等症状，此阶段热邪渐退，湿邪滞留，且很多患者往往已反复投以苦寒泻下之剂，久则伤阳挫正，冰伏肝脉，缠绵难愈，当注重肾气亏虚，气滞痰凝湿阻，寒湿为患，正如《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之。”因此，彭老在处方用药时喜用温肾助阳之品，如附子、肉桂之类温化局部痰湿，与化湿药、清热药同用，有如离照当空，湿邪自散之妙。同时，清热药起到了在局部控制炎症的作用，彭老临证标本兼顾，寒热并用，经临床反复验证，每每取得良好效果。

3 附子与其他药配伍

3．1 附子、黄精、五倍子配伍的临床运用

元代朱震亨曰：“五倍子，噙之善收顽痰，解热毒，佐他药尤良。黄昏咳嗽，乃火气浮入肺中，不宜用凉药，宜五味、五倍敛而降之。”可见，五倍子对干咳夜剧者有显著的效果。李时珍《本草纲目》论五倍子曰：“敛肺降火化痰饮止咳嗽，消渴盗汗……”然倍子酸涩之味甚是厉害，对胃黏膜有损伤，可用五倍子佐它药以减少对胃的刺激。结合古代医家经验，及半夜干咳之病机特点，彭老运用附子、黄精、五倍子治疗干咳夜剧者有显著效果。久咳者，往往伴有肾气不足之征象，附子入肾经，有温肾纳气之功效;五倍子入肺经，有敛肺止咳之功效;黄精入脾经，味甘润，有健脾养阴之效，同时能缓和五倍子酸涩之味。诸药合用，温肾敛肺止咳，运用于临床收效颇佳。

3．2 附子与活血药配伍的临床运用

彭老在临床诊治过程中也时常将附子与活血药同用，收到较好的临床效验。彭老认为，附子热而辛散，有振奋阳气而行推助之功，且中医素有“久病多瘀”之说，血属阴，欲其活必先动，欲其动而必加入附子，所谓“阳主动”，血得之而能活，瘀遇之而能散，如此将温热药与活血药配伍，附子起到了画龙点睛之妙。彭老在慢性肾功能不全的诊治过程中时常将附子与活血药同用。中医学认为，该病往往是由于痰瘀湿热之邪阻塞于络脉所致，痰湿瘀均为阴邪，故有阴邪阻于阳络，非单纯活血化瘀所能奏效，温里散寒的附子等正可逐散阴邪，又能温通络脉。现代医学研究证实：肾脏疾病常有微循环障碍而使机体处于高凝状态，活血化瘀药物能有效地改善机体的微循环和高凝状态，如此配伍用药能更好地稳定肾功能，延缓肾衰竭的进程。

4 小结

彭老指出：合理地运用附子，要全面认识附子的功效，临证正确地进行中医辨证论治。附子可用于多种疑难杂症的治疗，但须因病、因时、因地、因人而异。临证要善于抓住主证，知常达变，用之得当，配伍精良，恰到好处，确实效果满意，对于提高临床疗效尤如点睛之笔。