超声引导下甲氨蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠的研究

冯庆艺 叶富永 廖 丹

（广东省高州市人民医院超声科，广东 高州 525200）

输卵管间质部妊娠较为少见，在异位妊娠中所占的比例为4.2%左右[1]。一旦破裂，直接危及患者的生命。以往医学界认为，间质部妊娠的唯一治疗方法是切除病灶[2]。但是近年来随着微创技术的发展，我院成功的对21例输卵管间质部妊娠患者进行了超声引导下的微创治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2011年12月我院妇产科收治的患者，年龄为21～36岁，平均（26.12±9.33）岁；其中18例首发症状为下腹痛部锐性剧痛，呈持续性或间歇性反复发作，至就诊时间最短2.5h，最长6d。所有患者均具有停经史，其中停经时间为35～62d 12例，阴道有不规则出血7例；腹部有手术史3例，不孕史1例，输卵管结扎史3例，宫内节育史1例；患者血HCG值范围在900～3100U/mL，平均2300U/mL；彩色多普勒超声检查示输卵管间质部囊性包块10例，囊实混合性包块11例，大小约为1.6～3.3cm，2.0cm；周边呈彩团状的丰富血流信号，阻力指数均小于0.5；有3例可见卵黄囊及胎心搏动。

1.2 适应证

1.2.1 绝对禁忌证：超声检查异位妊娠包块显示不清晰，其内未见妊娠囊或妊娠囊样回声，异位妊娠包块破裂或有活动性出血。

1.2.2 相关影响因素：①β-HCG值：治疗成功患者HCG值范围波动很大，但认为＜5000时成功率相对较高，＞2000较适合行超声引导的局部治疗[3]；②异位妊娠包块大小：不等，多＜4cm，以＜3cm多见；③是否存在卵黄囊及胎心；Bixby等[4]的研究认为卵黄囊的存在是肌注甲氨蝶呤治疗失败的预测因子，而超声引导下局部注射药物治疗采取可明显提高效率。④孕龄：以14周以下为最佳时机。

1.3 方法

采用日本HITACHI-Preirus多功能彩色多普勒超声诊断仪，带有阴道探头和穿刺导向装置。采用甲氨蝶呤进行注射，药物剂量以最低而有效为原则。在阴道或腹部超声引导下，将穿刺针插入孕囊，抽吸其内液体，若有存活胚胎可直接刺入胎心，注入甲氨蝶呤30mg（生理盐水2mL稀释），最低有效量：1mg/kg（2mg/mL），注入药物后观察30min，注意观察患者生命体征变化和有无腹痛、阴道出血等情况。将抽出的囊液送病理检测其是否有绒毛结构，术后可不常规使用抗生素。

1.4 疗效的判定

根据HCG的下降情况进行判定。HCG在数天内持续下降且逐渐恢复至正常认为治疗成功，如HCG下降缓慢、未下降、升高或降而复升则认为治疗无效，可再次局部注射或行手术治疗。

1.5 术后处理、并发症及不良反应

①前5d要每天监测HCG值，以后大约每周监测一次，至恢复正常为止。②超声监测异位妊娠包块：定期观察至声像图正常。所需时间长短不等，且起初用药后的一段时间，部分包块体积会减小反而增大，但只要HCG值显示治疗有效则无大碍。③治疗成功后方可行输卵管通畅试验。

大多数研究认为无并发症及不良反应，但治疗后有一小部分并患者出现轻微的腹痛，数天后可缓解。如患者有腹腔出血或治疗无效时可行外科手术治疗。

1.6 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P值＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 输卵管间质妊娠的超声表现

妊娠早期可看到子宫大小正常或稍增大，横切时子宫外形多不规则，宫腔内无妊娠囊，宫角部膨大或者向外突出，其内可见妊娠囊、胚胎或伴有胎心搏动，纵切时发现妊娠囊与子宫关系密切，内侧方与宫体肌壁相邻，可见肌层包绕[5]。

2.2 患者术后观察未出现异常，无腹腔内出血和游离性积液等并发症。术后监测血清β-HCG值逐渐下降，17～35d下降到300U/mL以下，平均29d，超声检查胚囊消失，异位妊娠局部血流信号显著减少，阻力指数明显升高。阴道出血于14～25d内停止。3个月后超声复查包块均逐渐缩小直至完全消失。

3 讨 论

输卵管间质部位于子宫角部，血供丰富，一旦破裂，出血迅猛，易引起腹腔内大量出血，严重威胁着孕妇的生命健康。超声检查可在破裂前对间质部妊娠做出明确诊断[6]。超声引导下进行微创手术治疗是现代医学发展的趋势，既可免除患者的开腹之苦，并且保留了子宫和输卵管，对有要求生育者更加适应。整个操作过程均在超声直视下完成，手术安全、简单，与全身用药和腹腔镜下注射药物相比具有明显的优越性。

甲氨蝶呤通过抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋养细胞的增长，使胚胎停止发育而死亡，是一种滋养细胞高度敏感的化疗药[7]。通过在超声引导下将其直接穿刺进入孕囊进行注射，可提高局部药物的有效浓度，缩短了疗程，减少了全身不良反应，提高了治愈率和手术成功率。

本研究发现，在超声引导下用甲氨蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠疗效满意，术后所有患者全部治愈，未发现明显并发症及不良反应，疗效肯定，值得临床推广应用。

[1] 于绍梅.超声在诊断输卵管间质部妊娠中的应用(附21例报告)[J].贵州医药,2011,35(7):649-650.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M]//石一复.输卵管间质部妊娠.北京:人民卫生出版社,1999:1327.

[3] Fernandez H,Lelaidier C,Doumerc S,et al.Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases[J].Fertil Steril,1993,60(3):428-432.

[4] Bixby S,Tello R,Kuligowska E.Presence of a yolk sac on transvaginal sonography is the most reliable predictor of singledosemethotrexate treatment failure in ectopic pregnancy[J].J Ultrasound Med,2005,24(5):591-598.

[5] Benifla JL,Fernandez H,Sebban E.Alternative to surgery of unruptured interstitial pregnancy: 15 cases of medical treatment[J].Euro J Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biol,1996,70(2):151-156.

[6] 周重英,杨敬英,王建华.彩色多普勒超声引导介入治疗输卵管间质部妊娠[J].中国医学影像技术,2003,19(5):622-623.

[7] 肖彬,王春瑜,赵霞.超声引导下局部注射药物治疗未破裂异位妊娠[J].郧阳医学院学报,2006,25(6): 359-360.