成人肠套叠外科诊治总结

郑毅锋 顾觉炜 魏德强

（福建省建瓯市立医院外二科，福建 南平 353100）

肠套叠约占肠梗阻的15%～22%，其中约95%以上发生在小儿，尤以2岁以下者居多，主要典型表现为的腹痛、果酱样血便、腹部腊肠样肿块，被称为小儿肠套叠的三联征。成人肠套叠少见，占肠梗阻的1%，约占所有肠套叠1%～5%，临床表现不典型，临床医师认识相对不足，早期诊断困难，特别是在急诊情况下误诊率较高[1]。本文总结我科近年来收治的34例成人肠套叠的临床诊治资料，探讨该病的发病原因、临床表现和诊治方法，旨在提高此类疾病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床表现

2005年1至2011年10月，我科收治成人肠套叠患者34例，男21例，女13例；年龄19～80岁，平均52.5岁。其中腹痛34例（100%）、恶心呕吐23例（67.65%）、黑便或血便15（44.12%）、腹泻或便秘14例（41.18%）、腹部包块6例（17.65%），同时出现腹痛、血便和腹部包块三大症状的仅5例（14.71%），13例（38.24%）具有既往间歇性腹痛发作史。

1.2 辅助检查

术前32例行腹部平片检查，均表现为肠管积气扩张和气液平面，提示不同程度肠梗阻，仅1例出现新月体征，诊断准确率为3.13%（1/32）。11例行腹部B超检查，8例表现为同心圆征、假肾征或靶环征，诊断准确率为72.73%（8/11）。23例行腹部CT检查，均表现为靶征或彗星尾征，诊断准确率为100%（23/23）。术前诊断为肠套叠25例，诊断准确率为73.53%，其余9例术前诊断为肠梗阻、腹痛待查、腹部包块待查，均在术中剖腹探查确诊。

1.3 肠套叠类型及原发疾病

根据肠套叠类型分类方式[2]，本组小肠-小肠型18例，小肠-结肠型10例，结肠-结肠型6例。术中见套叠肠袢10～60cm不等，顺行套叠30例，逆行套叠4例。术中探查和术后病理证实，原发疾病为良性肿瘤18例（小肠息肉4例、憩室2例、脂肪瘤4例、平滑肌瘤2例、纤维血管瘤2例、异位胰腺1例，结肠息肉2例、脂肪瘤1例）、恶性肿瘤10例（结肠癌6例、小肠淋巴瘤3例、小肠间质瘤1例）、炎症增生水肿4例（位于小肠3例、结肠1例）、腹部手术后1例、不明原因1例。

1.4 治疗方式

基础治疗为持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染、抑制消化液分泌（生长抑素及其类似物）、对症治疗（镇静、解痉）等。本组均行手术治疗，其中25例术前诊断明确，9例经剖腹探查确诊。手术方式主要根据肠套叠的部位和类型、原发病的性质等选择。小肠-小肠型和小肠-结肠型成人肠套叠先行复位术或部分复位术，根据术中探查和术中冰冻切片病理结果，行小肠肠段切除吻合术19例、单纯肠套叠复位术4例、右半结肠切除术3例、回盲部切除术2例。结肠-结肠型成人肠套叠直接行结肠切除术，其中右半结肠切除术2例，横结肠切除术1例，左半结肠切除术3例。本组33例术后恢复好，康复出院。1例急诊手术病例，发病48h后转入我院，术中见腹腔大量血性渗出液，约60cm小肠肠袢呈暗黑色、失去张力和蠕动能力、对刺激无收缩反应、相应的肠系膜小动脉无搏动，术中判断为小肠绞窄坏死，行肠切除吻合术，术后死于感染中毒性休克。

2 讨 论

小儿肠套叠多属原发性，由肠道痉挛和蠕动紊乱引起，临床表现上具有典型的腹痛、血便和腹部包块三联征，诊断相对容易，X线气钡灌肠是首选的诊断和治疗方法。与之不同的是，成人肠套叠绝大多数都是继发于肠道器质性病变，存在明确的原发性病理改变，主要为良、恶性肿瘤[3]，表现为典型的三联征者极少，术前确诊相对困难，经常是术中探查时才明确肠套叠诊断。由于存在明确的器质性改变，成人肠套叠治疗上首选手术，以处理原发疾病，祛除引起肠套叠的原发病变。

从理论上分析，肠壁的病灶或肠腔内的刺激改变肠蠕动的节律从而诱导肠套叠的发生。肠蠕动首先在刺激点的上方产生一个缩窄环，在其下方产生一个松弛环，通过不停的蠕动，近端的缩窄环（套入部）逐渐套入远端的松弛环（叠鞘部）。肠套叠分顺行套叠和逆行套叠，绝大多数为顺行套叠[4]，本组逆行套叠仅4例。研究发现[5]，约70%～90%以上的成人肠套叠存在病理因素，其中肠道良性或恶性肿瘤约占65%，非肿瘤性病变占15%～25%，特发或原发的套叠约占10%。临床上，小肠-小肠型和小肠-结肠型肠套叠多见，肿瘤性病理因素以良性肿瘤多见，但对于回肠而言，恶性肿瘤占据更大比例；结肠-结肠型肠套叠少见，但更多的是恶性肿瘤引起。有文献报道，近端空肠100cm和末端回肠100cm是肠套叠好发部位，特别是回盲部肠套叠更多见，可能与盲肠游离症、Mechel憩室有关[6]。

成人肠套叠发病率无性别差异，好发年龄为40～60岁之间。成人肠套叠缺乏典型的临床表现，同时具有三联征者少见，大多表现为慢性、非特异性、反复发作的肠梗阻症状，术前诊断困难，往往通过剖腹探查才能确诊。①X线气钡灌肠：对于小儿肠套叠X线气钡灌肠是常规检查和治疗手段，具有典型的“杯口征”和“弹簧征”表现。但成人肠套叠中绝大多数属继发性，使用气钡灌肠存在潜在复位可能而遗漏原发病变的风险较大，同时还可能造成晚期病例穿孔，一般不主张采用。②X线腹部平片：X线腹部平片对诊断肠梗阻以及明确梗阻部位具有重要意义，但在判断梗阻原因上价值不大，单凭腹部平片发现肠套叠困难，有价值的征象为“新月体征”。本组32例患者行腹部平面检查，仅1例发现“新月体征”提示肠套叠。③超声检查：腹部B超或彩色多普勒超声对肠套叠诊断敏感性强，准确性高，声像图具有典型的靶环征、同心圆征或假肾型征特点，并具有低廉、迅速、无创、简便、可反复检查的优势，在诊断成人肠套叠方面具有较高价值[7]，但受患者肥胖和肠道气体干扰较大，诊断准确性和操作者熟练程度和经验有关，具有一定局限性。④CT检查：腹部CT是目前诊断成人肠套叠最有价值的检查技术，不仅可以明确诊断，也可发现病因，还能明确肠套叠累及范围并判断肠道肿瘤性质以及是否发生淋巴结和远处转移等。CT特异性征象为同心圆征、血管卷入征和脂肪征。同时，CT还可发现肠梗阻征象，包括液平、近端肠道扩张及肠系膜牵引等征象。此外，CT检查也可判断套叠肠管长度、是否发生绞窄，以及与周围组织器官的关系进而指导手术操作[8]。⑤其他检查：MRI在成人肠套叠中的诊断价值与CT基本相当，但检查费用昂贵、易受呼吸等多种因素影响。纤维结肠镜可发现结肠套叠及引起套叠的原因，进行病灶活检，可做到定位和定性，对无明显诱因的结肠套叠可行肠镜下充气复位，对良性病灶可联合腹腔镜行病灶摘除术及复位术[9]。胃镜仅对空肠胃套叠有诊断价值。另外，腹腔镜技术在成人肠套叠诊治方面也具有一定应用价值[10]。

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