意外胆囊癌的诊治与预后影响因素

罗彦英

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，术前诊断率低，预后差。临床上因“良性”疾病行胆囊切除术中或术后发现的胆囊癌称之为意外胆囊癌（incidental gallbladder carcinoma，IGC），又称亚临床胆囊癌。文献报道，意外胆囊癌的发生率为0.3％～0.9％［1］。近年来，腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的应用，使IGC的发现比例相应提高［2］。随着对IGC特性的认识和检查手段的不断增加，以及积极的根治性手术，使得IGC的治愈机会大为提高［3］。但目前尚无统一的IGC外科治疗规范，对不同术式的运用及其转归，尤其对初次LC后，手术是否影响其预后方面存在许多质疑。本文结合国内外一些学者的研究，对IGC的诊断、治疗及不同术式和相关因素对IGC患者生存时间的影响做一综述。

1 诊断

肿瘤标记物对IGC的早期诊断作用有限，出现异常的比例较低，敏感性和特异性均不高。国内武峤等［4］研究的27例IGC中，仅有2例患者肿瘤标记物发现异常。

提高早期诊断率的重要途径之一，是重视胆囊癌的高危因素，主要有：（1）反复发作的胆囊炎并胆囊结石；（2）年龄≥60岁，胆囊结石病史达10年以上；（3）胆囊结石直径＞2.0cm或伴胆囊萎缩；（4）胆囊颈部嵌顿结石；（5）胆囊结石合并胆囊壁增厚；（6）Mirizzi综合征；（7）胆囊造瘘术后；（8）单个无蒂的息肉（＞1cm）及胆囊腺肌症；（9）迅速增大的胆囊息肉；（10）其他还包括女性、多产、肥胖、吸烟、合并糖尿病等。

对于高危患者，术前应联合B超与CT或MRCP检查，以提高胆囊癌术前诊断率，尽可能行一期切除肿瘤。外科医师应提高对IGC的认识，术中注意胆囊的形态。切除的胆囊标本应常规剖开检查，对于胆囊黏膜出现皱缩、溃疡，胆囊内有坏死组织或陈旧性出血，胆囊息肉样病变超过10mm等可疑表现时，应将切除的胆囊立即送快速冰冻检查以明确诊断，并依据病理结果和患者总体情况选择手术方案。

2 治疗

手术切除是治愈胆囊癌的唯一方法。IGC可以出现在开腹和LC术中或术后，随着经验的累积、医疗技术及手术前后护理的进步，单纯胆囊切除和积极根治手术治疗不同分期的胆囊癌，已得到多数学者的认可。

在手术方法的选择上，国内武峤等［4］的体会是：（1）对术前存在恶性表现怀疑胆囊癌的病例，最好行开腹胆囊切除。证实为胆囊癌后，立即延长切口清扫淋巴结，并切除造口处腹膜以防止肿瘤细胞的针道种植转移。（2）对于快速冰冻病理检查发现的IGC，应尽量行胆囊癌根治术。通过比较胆囊癌根治术组和单纯胆囊切除术组患者累积生存率，他们发现，胆囊癌根治术组的预后优于单纯胆囊切除术组，说明对手术中发现的IGC，在尚未明确病理分期的情况下，只要患者病情允许，应积极行根治性治疗。无论淋巴结有无肿大，均应做相关淋巴结及脂肪组织清除，将胆管、肝动脉及门静脉“骨骼化”。（3）对于术后病理组织学诊断为胆囊癌的病例，围绕是否需要再次做根治性手术存在不同的观点。有学者认为，胆囊癌恶性度高、转移早，只要病理确诊为胆囊癌，无论分期如何，均应再次手术行胆囊癌根治术。

放射治疗、化学治疗对胆囊癌没有明显作用。

3 不同术式和相关因素对IGC预后的影响

研究发现，肿瘤分期及手术切缘是最重要的预后因子［5］。

3.1 肿瘤分期与术式选择及预后 目前运用较多的分期是Nevin分期及2002年AJCC第7版的T分期。

临床分期依据Nevin分期标准（1976年），即I期：肿瘤局限于黏膜层；II期：侵及肌层；Ⅲ期：侵及胆囊壁全层；IV期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；V期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器。Nevin I、Ⅱ期为早期胆囊癌，Ⅲ、Ⅳ、V期为晚期胆囊癌。

按2002AJCC胆囊癌分期标准［6］，胆囊癌（tumour，T）分期可分为：原位癌（Tis）；肿瘤侵犯黏膜固有层（1amina propria，T1a），或肌肉层（muscle layer，Tlb）；肿瘤侵犯肌肉、周围结缔组织没有超出浆膜（serosa）或进入肝脏（T2）；肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏、和（或）一个其他的邻近器官或构造（T3）；肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯多个肝外器官或构造（T4）。区域淋巴结（node，N）：无区域淋巴结转移（N。）；有区域淋巴结转移（N1）。远处转移（metastasis，M）：无远处转移（Mo）；有远处转移（M1）。

李奇为等［7］的研究发现：Nevin分期与AJCC分期均能较好地评估患者预后及手术的可切除性、切缘阴性率、术式选择。Nevin分期能较好地指导早期胆囊癌患者的术式选择。AJCC分期对晚期胆囊癌的划分较Nevin分期更科学，能将Nevin V期患者进一步细分，可更好地评估预后、指导术式选择。

武峤等［4］的研究结果表明：Nevin分期是决定IGC患者预后的重要独立危险因素，I、Ⅱ期患者生存时间显著优于Ⅲ、Ⅳ、V期，与国内及国外文献报道的结果一致［8］。对于Nevin I期的患者，病期相对较早，行单纯胆囊切除术已达根治目的者，不必行第2次根治性手术；对于NevinⅡ、Ⅲ期病例则需要在第一次手术后行胆囊癌根治性切除术；IV期、V期病例多合并胆管转移、胆囊床及肝脏转移，此时应再次行根治性手术或扩大根治术，术后用DDP冲洗创面，以减少可能脱落的肿瘤细胞的种植机会，对已有淋巴结广泛转移或远处器官转移者，根治性手术意义不大，有条件的可选择姑息性切除手术及对症支持治疗。

AJCC的病理T分期作为IGC的危险因素目前已被多数研究证实［9-10］。众多研究也是在T分期的基础上进行了IGC的手术预后分析，对TNM I期（AJCC第5版或第7版）或pTl期病例的研究认为，单纯的LC治疗已足够［11］。也有结果显示，pTlb期病例由于存在淋巴结转移的可能，需行进一步的根治术［12］。对于pT3及pT4期病例，多数文献认为即使行扩大根治术，其预后仍很差。较为积极的是对pT2期病例的治疗，目前趋向于行早期的根治治疗。

3.2 切口种植被认为是影响预后的危险因素 多数学者认为，LC与术后肿瘤切口种植相关［4］。其机制总结如下：（1）胆囊外壁被肿瘤细胞污染，在取出时将肿瘤细胞种植在切口上；（2）胆囊破裂或胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染胆囊表面和腹腔，LC手术时抓钳钳夹胆囊壁会造成胆囊壁的微小穿孔，进而引起肿瘤细胞向胆囊外壁的移动；（3）气体从Trocar或Trocar周围漏出，会导致肿瘤在切口处的积聚（“烟囱效应”），致使漏气切口出现肿瘤种植；（4）CO2气腹使病人免疫功能低下，C02气体及人工C02气腹的气化，有利于肿瘤细胞的生长；（5）被肿瘤细胞污染的LC器械，如胆囊抓钳、吸引器等，在腹腔内移动将肿瘤细胞带到Trocar切口［3］。

为预防和减少LC术后切口肿瘤种植的发生率，除了遵循常规手术中的无瘤原则外，应注意以下几方面：（1）LC时的技术层面上可用免气腹状态下行LC或用氦气造人工气腹，用标本袋取出胆囊标本，适当扩大Trocar切口，减少压榨性创伤，减少Trocar切口的漏气，在Trocar切口周围做荷包缝合或使用气囊Trocar。（2）切口的处理上，在手术结束时将切口的腹膜缝合，修复局部损伤；冲洗切口，保护切口。对高危或可疑病人，LC术中应注意保护切口，手术结束时用生理盐水冲洗切口。如果术中发现胆囊癌，对取出标本的切口应采用局部化疗或放疗或局部切除的方法处理。（3）对可疑或高危病人，做术中快速病理或术中超声检查。（4）局部应用细胞毒性药物或抗粘连药物，使用低压力的抓钳。（5）无论临床检查与术中病理诊断，都应进行精细操作，尽量避免胆囊穿孔，结石胆汁外溢。

综上，胆囊癌是恶性肿瘤，手术切除是唯一治愈胆囊癌的方法。肿瘤分期及手术切缘是最重要的预后因子，应预防和减少LC术后切口肿瘤种植的发生率。

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