经尿道前列腺电切术后出血原因及预防

于豪特，刘旭利

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）创伤小，痛苦少，住院周期短，已经取代传统的开放手术，成为手术治疗前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金标准。术后出血是TURP最重要的并发症之一，严重时甚至可危及生命。我院2006年7月—2011年7月行TURP 915例，其中术后出血的97例，占同期的10.6％，现报道如下。

1 一般资料

本组97例，年龄53～80岁，平均65岁。临床主要表现为膀胱刺激症状及排尿梗阻症状。B超检查前列腺体积50～102mL，平均78.5mL，直肠指诊前列腺均呈Ⅱ度以上增生。残余尿60～260mL，平均110mL。IPSS评分25～35分，平均28.2分。并发膀胱结石、膀胱憩室29例，慢性支气管炎、肺气肿17例，高血压、心血管疾病8例，糖尿病5例，双肾积水并肾功能不全2例。病程2～5年，平均3年。

2 治疗方法

截石位，连续硬膜外麻醉。德国WOLF连续冲洗式电切镜（25°，F24/27），电切功率160W，电凝功率50～70W。灌洗液为4％甘露醇溶液。进镜后观察膀胱颈及精阜位置，于6点处切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟。从11点及1点开始，用电切环切至包膜处，再向7点（右侧叶）及4点（左侧叶）方向切除两侧叶。最后用电切环将膀胱颈部区、腺体区残余组织清除，显露出颈部的环形纤维和腺体区浅粉色、网状较平整的包膜结构，并将尖部区腺体切除干净，严密止血。用Elik冲洗干净组织和血块，置F22三腔导尿管，气囊注水20～30mL，牵引12h。术后冲洗24～48h，5～7d拔除导尿管。生理盐水持续膀胱。

本组97例术后出血，其中早期出血75例，出现在术后1～3d。通过调整三腔气囊尿管，阻止窝内出血反流膀胱21例；注射器加压加速冲洗膀胱，保持三腔尿管通畅23例；用50mL注射器冲洗抽吸血凝块14例；躁动不安者11例，给予镇定治疗；体温低、膀胱痉挛者6例采取冲洗液加温至34℃及解痉治疗。远期出血12例，发生在术后5～30d。给予膀胱冲洗，或先用Ellik清除血块，然后电凝出血点，重新放置三腔气囊尿管压迫止血。

3 结果

97例均成功止血。术后住院时间7～12d，平均10d。

4 讨论

TURP术后出血原因包括全身因素、医源性因素、护理因素、解剖因素四个方面。CHOW等报道，BPH行TURP术后出血的比例为12％［1］慢性咳嗽、便秘、严重泌尿系感染，用力排便、咳嗽等都可诱发出血。术后活动过早或过度，及骑跨等动作，也可引起出血。

前列腺动脉来源广泛，呈环状分布，膀胱和前列腺连接处的任何部位均有动脉支经过，而不是只集中于5、7点处，这可能也是导致术后大出血的重要原因之一［2］。研究发现，行TURP后残留前列腺再生的微血管，在组织学结构上与未行TURP或行TURP后未出血的BPH患者相比，其程度更为明显［3］。术中止血不够彻底，或组织切除过深，穿透前列腺外科包膜，切开静脉窦。术中切除腺体组织冲洗不完全，残留组织堵塞尿管，使膀胱及前列腺过度充盈，导致已经止血的血管又重新开放出血。对于前列腺较大者，膀胱颈部切除过多也可引发出血。有学者认为，保留部分膀胱黏膜，可减少术后出血［4］。叶敏等［5］报道，较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差，术后出血的概率增加。BPH患者常常伴不稳定性膀胱，术后严重膀胱痉挛可引起膀胱强烈收缩，牵拉前列腺血管致出血。有资料证明，组织损伤能使外周痛觉感受器敏感化，甚至产生“超敏感”［6］。术后15～30d的远期出血，多由于尿路感染所致。

本组未见术后凶险性出血。随着TURP术式在临床的广泛推广应用，止血经验的不断积累丰富，新思路的广泛适用于临床，TURP术后出血率必将明显下降。

［1］Chow VD，Sullivan LD，Wright JE，et al.Transurethral electrovporiza⁃tion of the protate Versus transurethral prostatic resection：a com⁃parison of postoperative hemorrhage［J］.Urology，1998，51（2）：251-253.

［2］Desio M，Autorino R，Quarto G，et al.Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate：Arandomized pro⁃spective trial［J］.Urology，2006，67（1）：69-72.

［3］Starkman JS，Santucci RA.Comparison of bipolar transurethral re⁃section of the prostate with standard transurethral prostatectomy：shorter stay，earlier removal and fewer complications［J］.BJU Int，2005，95（1）：69-71.

［4］Dunsmuir WD，McFarlane JP，Tan A，et al.Gyrus bipolar elect rovaporization vs transurethral resection of the prostate：a random⁃ized prospective single blind trial with 1 year follow 2 up，［J］.Pros⁃tate Cancer Prostatic Dis，2003，6（2）：182-186.

［5］彭顺秀，郑洁，欧红桃，等.经尿道前列腺汽化电切并发症与术中不同温度冲洗液相关性研究［J］.护理研究，2009，23（4）：877-878.

［6］Woolf CJ.Somatic painpathogenesis and prevention［J］.BrJAnesth，1995，75（1）：169-176.