外伤性晶状体半脱位继发青光眼的手术治疗

郑志坤 陈燕华 胡竹林 李娟娟

眼部外伤常可导致晶状体半脱位，而晶状体半脱位可造成瞳孔阻滞、周边前房角粘连、房角结构异常、睫状体刺激、玻璃体移位等等，以上情况可诱发青光眼的发作。对该类患者进行快速诊断，并选择合理的治疗措施可减轻高眼压对视功能的损害。本文对我院眼科所诊治的外伤性晶状体半脱位继发青光眼患者35例（35只眼）的临床特征、手术方式、预后等进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2011年8月于我院眼科就诊的外伤性晶状体半脱位继发青光眼患者35例35只眼，男22例，女13例，均为单眼发病；右眼18例，左眼 17 例；年龄 17~66 岁，平均（45.2±11.5）岁。 所有病例均否认既往青光眼病史，30例表现为眼胀、眼痛，视力下降伴同侧头痛、呕吐；少数患者出现单眼复视。均有明确眼部外伤史。术前最佳矫正视力：0.1~0.7者12例，0.05~0.1者15例，手动~0.05者8例。病程5 h~1个月，术前局部及全身降眼压药物不能控制眼压，或停药后眼压再次升高，术前眼压：26~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（46.23±10.41）mmHg。

裂隙灯检查：患眼混合充血，角膜上皮雾状水肿。前房浅者28例（80%），前房深度正常者7例（20%），5例可见前房玻璃体疝。房角镜检查：28例浅前房患者均有不同程度房角粘连，其中15例房角粘连范围小于180°，13例房角粘连范围大于180°。全部患者行UBM检查：5例晶状体脱位范围小于1个象限，18例晶状体脱位范围在1～2个象限，5例晶状体脱位范围超过2个象限，7例因青光眼急性发作，无法判断晶状体脱位的程度，手术中证实晶状体脱位。全部病例对侧眼前房轴深及周边前房深度均正常，房角开放，眼压正常。

1.2 手术方法

根据患者前房角粘连和晶状体脱位范围，选择不同的手术方式，术中玻璃体脱出至前房的患者联合前段玻璃体切割术。

（1）房角粘连范围<180°者 15例：4例晶状体脱位小于1个象限、前房较深、晶状体透明且无严重视力障碍或单眼复视，行“YAG激光周边虹膜切除术”；9例晶状体脱位范围在1～2个象限，行“白内障囊外摘除+囊袋张力环植入+人工晶状体植入术”；2例晶状体脱位范围超过2个象限，行“白内障囊内摘除+人工晶体悬吊固定术”。

（2）房角粘连>180°者 13例：3例晶状体脱位小于1个象限且晶状体脱位位于下方，选择“复合式小梁切除术”；7例晶状体脱位范围在1～2个象限，选择“复合式小梁切除+白内障囊外摘除+囊袋张力环植入+人工晶状体植入术”；3例患者晶状体脱位范围超过2个象限，选择“复合式小梁切除+白内障囊内摘除术”。

（3）房角开放者7例：晶状体脱位范围均在1～2个象限，实施“白内障囊外摘除+囊袋张力环植入+人工晶状体植入术”。

1.3 术后治疗与检查

术后术眼常规应用妥布霉素/地塞米松滴眼液滴眼。角膜及前房炎症反应较重时，全身加用地塞米松静脉滴注抗炎。分别于术后1 d、1周、3个月、12个月进行随访检查，包括最佳矫正视力、眼压、前房深度、前房角及手术并发症情况等。

2 结果

2.1 视力

所有患者术后1 d、1周、3个月、12个月最佳矫正视力均较术前有不同程度提高。最后一次复查，最佳矫正视力在0.3～1.0者28例，0.02～0.1者7例。

2.2 眼压及前房深度

随访期内，28例房角粘连患者中，有25例术后眼压控制在正常范围内，平均（15.8±3.9）mmHg；3 例于术后3个月眼压开始增高，加用降眼压药物控制在正常范围，其中2例停药后眼压未升高。7例房角开放的患者仅去除脱位晶状体，未实施小梁切除手术，眼压控制理想，术后1周平均眼压17.9 mmHg，随访过程无升高。28例浅前房者术后前房深度均恢复正常。

2.3 术后并发症

35只患眼术后出现不同程度的炎症反应，对症治疗后均缓解；1只眼出现人工晶状体偏位，但未影响视力。行小梁切除术治疗的13例患者中有1例出现术后浅前房，随访期内前房加深。术后无眼内出血、眼内炎、视网膜脱离等严重并发症发生。

3 讨论

晶状体半脱位的常见病因有外伤性、先天性、自发性〔1〕。晶状体半脱位继发青光眼的常见类型有脱位晶状体或玻璃体疝引起的瞳孔阻滞性青光眼，合并有房角后退的继发性青光眼，晶状体溶解性青光眼以及脱位晶状体对睫状体机械刺激引起的高分泌性青光眼〔2〕。这几种继发性青光眼会单独或多种并存，临床上最常见的是瞳孔阻滞性青光眼，其发病原因是脱位的晶状体和/或玻璃体疝引起的瞳孔阻滞〔3〕。本组所有病例症状表现均为急性闭角型青光眼的症状。急性闭角型青光眼分原发性和继发性，其中因晶状体脱位引起的继发性急性闭角型青光眼在眼科临床中亦常被误诊为原发性急性闭角型青光眼，据文献报道误诊率可高达5.61%，从而误导药物治疗和手术方式的选择，大大降低了手术成功率〔4〕。因此，对于急性闭角型青光眼患者，一旦发现对侧眼与发作眼前房深度明显不一致时，应仔细询问病史，进行眼部的细致检查，排除外伤所致晶状体因素引发的继发急性闭角型青光眼〔5〕。超声生物显微镜（UBM）可鉴别晶状体半脱位和原发性闭角型青光眼引起的虹膜膨隆：晶状体半脱位引起的虹膜膨隆范围局限，原发性闭角型青光眼的虹膜膨隆360°范围内一致〔6〕。此外，UBM还可提供晶状体悬韧带断裂和（或）松弛的范围、部位，为手术方式的选择提供了客观依据〔7〕。

晶状体半脱位继发闭角型青光眼的治疗取决于晶状体脱位的位置及范围、房角情况、晶状体的硬度、眼压可控性，健眼和患眼的视力以及眼底的状况等，治疗方法主要有药物治疗，激光治疗和手术治疗〔8〕。用药物降低眼内压是治疗本病的最初手段，但不能达到根本的治疗目的。一般情况下如果晶状体透明且脱位范围小于1个象限，房角粘连小于180°，无明显视力障碍和难以控制的葡萄膜炎，可先行药物保守治疗控制眼压，若伴有前房玻璃体疝引起瞳孔阻滞，使用睫状肌麻痹剂散瞳后眼压可下降者，可应用YAG激光虹膜切除术解除瞳孔阻滞，激光孔的位置应选择在晶状体未脱位的范围内，以避免因玻璃体疝堵塞激光孔致激光术失败〔9〕。据文献报道，对晶状体脱位造成的继发性青光眼，解除晶状体因素可使大部分患者眼压恢复正常〔10〕。在本组病例中，我们根据房角粘连的范围判断是否在行晶状体摘除的同时联合复合式小梁切除术〔11〕。晶状体脱位范围在1～2个象限，房角粘连小于180°，行白内障囊外摘除+囊袋张力环植入+人工晶状体植入术；晶状体脱位范围超过2个象限，房角粘连小于180°，行白内障囊内摘除+人工晶体缝襻固定术。术中玻璃体脱出至前房的患者联合前段玻璃体切割术。房角粘连大于180°的病例同时联合复合式小梁切除术。结果所有患者术后均获得了良好的效果，术后最佳矫正视力有不同程度的提高，眼压控制满意，无严重并发症发生。

晶状体半脱位继发青光眼，若眼压不能得到及时控制，势必导致视神经受损，造成视功能不可逆性损害〔12〕，且病程持续时间越长，眼压越高，治疗后眼压控制和视力改善的效果越差。这提示晶状体半脱位继发青光眼需及时治疗，控制眼压，尽力保存残余视功能，而根据晶状体、房角、眼压及视力等具体情况依照前述原则选择不同的术式治疗，有助于提高治疗效果。

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