中医药治疗湿性年龄相关性黄斑变性临床研究的文献质量评价

江 伟 梁丽娜

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）亦称老年性黄斑变性（senile macular degeneration，SMD），是威胁中老年人视功能的主要致盲性眼病之一〔1〕，随着人口老龄化和环境因素的恶化，其发病率在逐年攀升。根据是否出现脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），本病在临床上分为萎缩型（又称干性）和渗出型（又称湿性）2种类型。湿性AMD患者视力下降明显，预后较差，目前西医治疗主要有光动力疗法和使用抗新生血管抑制剂等，但仍不能阻止患者视力进一步下降及眼底病变的进一步恶化。中医药治疗本病具有一定优势和特色，近年来报道很多，但文献质量与疗效不尽相同，本研究针对近年来国内外中医药治疗湿性AMD的临床文献报道进行质量评价，以供临床参考。

1 资料与方法〔2-3〕

1.1 检索策略

1.1.1 检索数据库：（1）中文数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术文献网络出版总库（CAJD）、中国期刊全文数据库（中国知网 CNKI）、中国医院知识仓库（CHKD）、万方中华医学会期刊数据库、中国生物医药数据库（维普VIP），未进行手工检索。（2）英文数据库：PubMed数据库、Embase医药数据库、Cochrane协作网中心注册数据库、JSTOR西文过刊全文库、美国黄斑变性基金会数据库、Ovid平台医学电子期刊。

1.1.2 检索时间：1994年1月—2011年11月。

1.1.3 检索词：（1）中文检索词：以“黄斑变性”or“老年性黄斑变性”or“年龄相关性黄斑变性”and“湿性”or“渗出性”and “中医”or“中药”or“针灸”为主题词和自由词进行检索。（2）英文检索词：检索式为“macular degeneration”AND“wet”OR“choroidal neovascularization”OR“exudative”AND“Chinesemedicine”OR“Chinese herb”OR “acupuncture”，limits activated:humans，English.

1.2 评价对象的确定

1.2.1 纳入标准：（1）1994年1月—2011年11月在正式学术期刊发表的临床研究或治疗文献。（2）研究对象为湿性年龄相关性黄斑变性。（3）患者年龄、性别、病例来源不限。（4）使用中医中药（包括针灸）作为主要干预手段。

1.2.2 排除标准：（1）动物实验、综述、各数据库重复报道、个案报道的文献。（2）除中医、中药或针灸外其它干预手段治疗者。（3）治疗组干预措施除中医药或针灸外还使用了西医治疗。（4）研究内容及方案不符合医学伦理道德者。（5）中医药治疗AMD的文献Meta分析、系统评价。（6）文章为个人经验介绍而无具体病例者。（7）干预措施为食疗、养生或预防保健者。

1.3 资料筛选方法

由两位评价者独立完成文献题目及摘要的阅读，根据纳入及排除标准进行取舍，然后阅读全文进行进一步取舍。对有分歧的文献通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。

1.4 文献评价方法

文献质量评价根据Jadad评分量表进行评分，该量表从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法以及撤出与退出4个方面对临床试验文献的质量进行评价。

2 结果

2.1 一般情况

按检索策略、文献纳入、排除标准，共筛选出中医药治疗湿性老年性黄斑变性正式发表文献78篇，均为中文文献。阅读全文后经Jadad量表评分〔4〕，大于等于3分的高质量临床随机对照文献5篇，其中4篇分值为3，仅1篇文献分值为4。筛选后文献病例数量从2～131例不等，合计治疗组2 108例2 508只眼，对照组559例749只眼。从文献发表时间来看，呈现逐年增多的趋势，2011年发表文献最多，占发表总量的15.4%。全部文献为单中心研究，没有1篇文献为国家或省、市级基金支持项目。

2.2 纳入研究的特征

2.2.1 基线特征均衡性：有18篇文献对组间基线特征均衡性进行了比较，占文献总量的23.08%，占对照性临床研究的78.26%。

2.2.2 样本含量：没有1篇文献进行了样本含量的估算。

2.2.3 诊断标准：55篇文献有明确诊断标准，其中采用1986年8月中华医学会眼科学会眼底病学组讨论制订的《老年性黄斑变性临床诊断标准》的文献最多，共33篇；此外，诊断标准采用《眼科全书》的2篇、《眼底病学》的3篇、《临床眼科学》的1篇、《眼科学》3篇、《美国眼科学会临床指南》1篇、《中华眼科学》2篇；中医方面采用《中医病证诊断疗效标准》的6篇、《中医眼科学》6篇、《中医临床诊疗术语》2篇、《中医虚证辨证参考标准》2篇、《中医病证诊疗全书》1篇。

2.2.4 纳入和排除标准：78篇文献中有明确纳入标准者12篇，占15.38%；具有排除标准的文献有10篇，占12.82%。

2.2.5 中止和撤出标准：共有2篇文献有病例中止或撤出标准，占2.56%。

2.2.6 干预措施：（1）治疗组：采用一组固定方剂治疗的方法最多，共50篇，占64.10%；采用中药辨证分型方法治疗的有13篇，共提到7种证型：其中脾虚气弱型最多，13篇中均有此型，肝肾亏虚型12篇，痰瘀互结型8篇，气滞血瘀型5篇，肝郁火旺或心肝火旺5篇，阴虚火旺3篇，心脾两虚1篇。在其它治疗方法中，综合疗法有10篇文献，包括口服中药联合静脉点滴中药制剂、静脉点滴联合离子导入、口服中药联合针灸治疗以及静脉点滴联合肌肉注射。此外，单纯使用针灸治疗有1篇文献、单纯使用复方樟柳碱穴位注射文献1篇、口服复方血栓通胶囊2篇、口服可明胶囊1篇。（2）对照组中，采用维生素类及微量元素作为对照治疗的最多，共16篇，占59.25%，其中主要包括维生素C、维生素E、维生素 B6、芦丁、葡萄糖酸锌片等。此外，采用七叶洋地黄双苷滴眼液（施图伦滴眼液）点眼的有4篇，经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）治疗的有 2 篇。中成药包括石斛夜光丸、三七片、银杏叶片、杞菊地黄丸、六味地黄丸、明目地黄丸，共计7篇，对照组未予任何治疗者1篇。

2.2.7 观察时间：从0.5～12个月不等，在以3个月为观察周期的最多，共21篇，占26.92%；其次为2个月和6个月，分别为15篇和7篇，各占19.23%和14.58%；未提及观察时间的有15篇，占19.23%。

2.2.8 疗效判定标准：在以单项指标作为评价方法的各疗效标准中，视力最多，有25篇，占37.88%；其余眼底表现有6篇，荧光素眼底血管造影有5篇，Amsler表1篇，生存质量1篇，血脂、血液流变学2篇，ERG 2篇，OCT 5篇，视野1篇，中医证候4篇。以2种或2种以上指标综合评价疗效的文献共41篇，占62.12%。无明确疗效判断标准的文献有12篇，占15.38%。

2.2.9 疗效结果分析：以视力作为疗效判定标准的有效率从50%～83.31%不等，平均71.21%；以综合评价作为疗效判断标准的有效率16%～90%，平均69.26%。另外治疗组疗效不如对照组的文献有3篇。

2.3 纳入研究的质量评价

2.3.1 随机及隐匿：78篇文献中有23篇有随机字样，其中5篇文献提到随机方法，均为随机数字表方法。其余研究均提未及随机分配方案，所有文献均无随机方案的隐藏。

2.3.2 样本含量情况：所有文献均无样本含量估算，试验组样本含量超过50只眼的有19篇文献。

2.3.3 对照：共27篇文献设立了对照组，占34.62%，均为1个对照组。

2.3.4 盲法：所有文献均未采用盲法。

2.3.5 失访或脱落：仅有2篇文献有明确记录，占2.56%。

2.3.6 随访：共有11篇文献出现随访字样，其中7篇有具体时间，从3个月至12个月不等。其余67篇（占85.90%）均未进行随访。

2.3.7 统计学方法：明确提到具体统计学方法的文献有22篇，占28.21%。其中有8篇文献使用SPSS软件处理系统，经Ridit分析的有3篇，logistic回归分析的有1篇，单用卡方分析的有5篇，同时使用t检验和卡方分析的有5篇。

2.3.8 安全性评价：有4篇文献进行了安全性评价，其中一篇报道了不良反应，90例患者中有15例出现轻度腹泻，1例出现轻度恶心，1例出现夜寐欠安（多梦）。

3 讨论

3.1 文献总体情况

从文章发表数量上来看，近年来中医药治疗黄斑变性的文献呈逐年增多的趋势，一方面是由于这个疾病在眼科领域逐渐受到重视，而且随着我国人口老龄化情况日趋严重，本病的发病率逐年增多；另一方面是由于本病属于难治性眼病，西医目前的治疗手段尚没有很好的治疗效果，而中医药具有自身的优势和特色，在临床治疗上的确具有一定作用。但目前发表的文献整体质量较差，Jadad量表评分仅有1篇文献为4分。无论从随机隐匿、盲法、样本量估算，还是从对照、中止及撤出等各方面来看，尚无1篇高质量的临床研究。78篇文献中也无1篇受到基金支持和资助，说明有关本病的研究需得到进一步的重视和资金投入。

3.2 诊断标准和疗效判断标准

从本文涉及到的文献来看，这2个标准尚不统一，有待于组织研讨进一步规范化。西医方面有7种诊断标准，中医方面涉及5种诊断标准，疗效判定标准有11种，这也是临床研究结果波动较大的部分原因，使临床研究结果很难得到广泛认可。因此应该组织相关学会或专业委员会进行讨论修订，结合国际最新诊疗标准以及中医学自身特点，制订出科学有效、能与国际接轨的中西医结合诊疗标准规范。

3.3 治疗方法

从治疗方面来看，目前中医药治疗本病以单方验方为主，这有利于临床经验的推广应用。从本病临床证型来看，脾虚气弱、肝肾亏虚、痰瘀互结以及气滞血瘀是最常见的4种证型，其中脾虚气弱证位居首位，这也为临床治疗采用固定成方或成药的方法提供了依据。

综上所述，目前中医药治疗湿性AMD的临床研究尚处于临床经验总结、疗效观察阶段，文献总体质量较差，疗效差异性很大，可信度不高，无法将中医药治疗本病的优势和特色充分显示出来。中医药治疗湿性AMD临床试验的方法学质量有待从以下几个方面提高：（1）按照随机、对照、盲法原则进行试验设计并实施随机方案隐藏；（2）从目前本病的临床表现、病变规律以及中医证型特点来看，本病证候特点以脾虚气弱，气虚不能摄血，血溢脉外而成瘀为常见，因此在既往临床经验的基础上可以形成固定治法方药，规范中药复方，减少临床运用变异；（3）采用公认统一的诊断和疗效判断标准及评分量表；（4）详细记录药物不良反应、病例丢失与失访；（5）半年以上随访以及报道重要的临床结局。相信经过更加严格规范的中医临床试验而获得更加可靠的临床证据之后，中医药治疗本病的研究开发必将为临床患者带来福音。

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