泻法临床应用体会

李瑞娟，王 燕

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州450000)

泻法又称下法、攻下、通里等，为中医治疗八法之一，是驱邪的重要手段，具有泻热驱邪、荡涤肠胃、消除积滞、调畅气机、保津存阴等功能。大量研究［1］表明，泻下药物大都具有抗菌、消炎、改善微循环、调节平滑肌张力、改变肠内渗透压、抑制毒素、降低颅内压、改善脑水肿等作用，临床可用来治疗多种疾病，应用范围十分广泛，只要运用得当，即有收效快、作用强、效果显著等特点。笔者将使用泻法的临床体会介绍如下。

1 泻法的出处

泻法最早见于《黄帝内经》，在《素问·阴阳应象大论》中就有“其下者，引而竭之，中满者泻之于内”的记载，即病在下部，可用疏导泻下的方法驱除之;病在中部而见胀满，可用泻法以消其坚满。张仲景在《伤寒杂病论》中对于泻法的方剂组成、适应症及禁忌症等有更详细的描述，他在《辨阳明病脉证并治》中所创的三承气汤至今仍广泛运用于临床。后世历代医家在此基础上又逐步有所发挥，特别是张子和对于泻法的应用已达到了至精至熟的程度，张氏认为:“积聚陈莝去而肠胃活，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。”张氏对泻法的运用有独到之处，在医学史上独树一帜，被后世喻为攻下派。

2 泻法种类

病有寒热虚实、轻重缓急，患者体质有强弱不同，要辨病和辨证相结合施以泻法。历代医家根据病情的不同需要，创制了许多泻下的有效方法，如将泻法分别与理气、活血化瘀、清热解毒、消食导滞、祛痰化浊等疗法配合使用，可以相辅相成，提高临床疗效。根据泻法的临床功用，可分出以下几种类型。

2.1 清热泻下法

本法主要使用苦寒泻热通便的药物，如大黄、芒硝等为主，再配合其他清热药，其功用是通便泻热。通便是手段，泻热是目的，是泻法中最常用的一种疗法。临床中主要使用这种方法来治疗热邪内传胃肠，热盛伤津，邪热与肠道中的燥屎相结，临床出现大便秘结，脘腹满痛，高热谵语，舌苔焦黄，脉滑实有力等，即《伤寒论》中所说的阳明腑实证。这类疾病并非胃肠病，而是胃肠以外的疾患，如乙脑、流脑、肺炎等，在病程的一定阶段，往往见有此类表现。此时疾病的部位虽然不在消化道，但以中医辨证来看，只要是阳明实热证，均可使用寒下法，迅速消除病邪，降低体温，加快炎症吸收，减轻全身毒性反应，改善机体内环境，控制病情发展，明显缩短病程，著名的三承气汤就是这类方剂的代表。其他如白虎承气汤、增液承气汤，以及导赤承气汤等，都是在承气汤的基础上化裁而成［2］。

2.2 和解泻下法

用苦寒泻下药，如大黄等配以和解药柴胡、黄芩等组合成方，具有泻下兼和解的双重作用;如用小柴胡汤和小承气汤合并组成的大柴胡汤，可谓和解泻下法的代表方，其基本方由柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、白芍、生姜、大枣等药物组成。从某种意义上来说，这类方剂也可看作是清热泻下法的变种，但从临床效果来看，又和清热泻下法有所不同。用以治疗少阳(肝胆系统)、阳明(胃肠系统)合病，一方面见往来寒热、胸胁苦满等少阳病，另一方面又见呕吐、烦躁、心下痞硬，或心下满痛、大便干结(或协热下利)、舌苔黄等阳明实热证。这时使用泻法，一方面是治疗阳明腑实，另一方面也有利于和解少阳。中医所谓的少阳阳明合病和现代医学所说的某些急腹症的临床表现有许多相似之处。中医学认为，此类疾病邪气亢盛，病机多为食滞胃肠，气血瘀滞，邪热与燥屎互结，导致腹痛剧烈，坚实拒按，不能饮食，大便干结或不通，甚至伴高热烦躁，应因势利导，排除积滞，拟大小承气汤加味。所以，近年来不断有资料［3］显示，使用本法治疗胆囊炎、胆石症、胰腺炎、阑尾炎、急性肠梗阻以及胃穿孔等疾病确有疗效。

2.3 逐饮(痰)泻下法

中医学认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰不仅存在于呼吸道内，身体其他部位如心、脑、肠间、胸膈、腹腔、皮下、四肢等无处不到。痰稀薄者即为饮，由痰饮所引致的疾病十分广泛。治疗上，除用温阳化饮、芳香化浊之外，另一个重要的方法就是借助下泻来驱逐痰饮，从而消除由痰饮所引起的一系列症状［4］。本法又可一分为二:一类以逐饮为主，如十枣汤，主要用于水饮壅盛于里之实证，借助泻水排出体内多余的水液，从而达到消除积水肿胀的目的。该类方药毒性及副作用较大，药性峻猛(其副作用和西药快速大量利尿、放腹水相仿)，使用时需注意患者体质，应严格掌握剂量及服用方法，谨慎从事。另一类为逐痰剂，如礞石滚痰丸(大黄、黄芩、礞石、沉香)，功效为降火逐痰，主治热结顽痰、日久不愈，以致发作癫狂、惊痫等，除精神神经症状外，或有痰黄而稠，大便秘结，苔黄厚腻，脉滑数有力等。中医用这类泻法来治疗因痰所致的某些精神意识障碍，如精神分裂症、狂躁型精神病、癔病以及癫痫等［5］，中医学认为这类疾病是由于痰火窜扰心神所致，因而可用降火逐痰的治疗方法，通过此种泻法达到镇静安神、开窍醒脑的治疗目的，使紊乱的神经功能趋于协调。

2.4 活瘀泻下法

中医在治疗瘀血证时，除使用活血散瘀药物之外，还往往配以泻下药。根据中医理论，泻下是为了给瘀血以出路，从而提高活血的效果，如桃仁承气汤、大黄牡丹皮汤，此方中的大黄既有活血化瘀作用，又有导泻作用，确能加强活血化瘀的效果。通过这种泻下，可以促进血液流动加速，并促进瘀血吸收，从而加强活血化瘀药物的作用。消化道瘀血、腹部瘀血证如腹痛、肠梗阻、胃穿孔、溃疡病、痛经等，无疑均为本法的适应症，即使是腹部以外其他脏器的瘀血，亦同样可以使用大黄之类的泻下药。如文献研究［6］表明，湿热、湿浊、瘀血等标实证在慢性肾衰竭中的地位受到许多学者的重视，有学者采用清热化湿、活血泻浊法治疗慢性肾衰竭的湿热浊瘀证，治疗后患者症状明显改善，血肌酐、血尿素氮均有明显下降，内生肌酐清除率上升，说明泻法能够改善肾功能，在延缓慢性肾衰竭病程进展方面有独特优势［7］。当然通过泻下，如何加速血流，促进组织对瘀血的吸收，其作用机制还有待于进一步研究。

2.5 祛寒泻下法

祛寒泻下法又叫温下法，常用泻下药大黄、芒硝等，再配以温中散寒的附子、干姜等，功用为祛寒通便，主要用于消化道有寒冷积滞之病，即所谓的里寒实证，其表现如脘腹冷痛，大便秘结，手足不温，口淡不渴，舌苔白滑，脉象沉迟等，如《金匮要略》的大黄附子汤可用来治疗肠蠕动功能低下，或肠麻痹、腹胀腹水患者，有可下之证且体质虚弱者。

2.6 消积泻下法

中医在治疗所谓的食积停滞引起的腹胀满，恶食败腐引起的腹痛或腹泻，以及小儿疳积、腹大消瘦、喜食异物等症时，常常在健脾消食的药物中加入大黄、巴豆等药，如枳实导滞丸(大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻)，治疗积滞内阻、郁而生热引起的诸症。肥儿丸治疗小儿疳积，即是借助泻下法来消除积滞，以消为补的一种治法。

2.7 润肠泻下法

本法主要用于所谓素体火盛、肠胃干燥所致的习惯性便秘，或年老津枯、病后伤津，或产后血虚等原因所致的便秘。常用滋润、滑肠之药物如杏仁、麻仁、肉苁蓉等，有时也可适当加入大黄等泻下剂。本法通便本身就是目的，一般不涉及其他外邪，代表方剂如五仁丸、麻子仁丸等。

3 临床应用

由此可见，泻法应用极为广泛，许多不同疾病在发展到一定阶段，往往为痰积、瘀血、食积、燥以及其他外邪内阻中焦，以致腑气不畅，此时都可以考虑使用泻法。归纳起来，有以下几种情况。

①以热结为主者。此为《伤寒论》中所说的邪热内传阳明，与肠中燥屎互结，临床出现“痞、满、燥、实”等证，乙脑、流脑、败血症以及其他传染病，在病程的极期多出现此种表现。②以腹痛为主者。中医学认为，六腑之气应通畅无阻，如因某种因素而致腑气不通，即可出现疼痛，如肠梗阻、胆石症、胰腺炎、胃穿孔以及阑尾炎等，在一定阶段都要使用泻法来通腑气。③以瘀血为主者。此为女性闭经、宫外孕、膀胱炎、消化道出血等，在治疗过程中亦多配合泻法。④以痰饮为主者。如肝硬化门脉高压引起的胸腹水、胸膜炎之胸腔积液、慢性肾炎之腹水等，在一定阶段，患者体质允许的情况下，亦可酌情使用泻法。⑤某些狂躁型精神病、食积、习惯性便秘，以及老年、病后、产后所致的津血不足引起的便秘等，也常使用适当的泻法。

4 病案举例

例1 患者，男，22 岁，2009 年7 月28 日初诊。主诉:阵发性上腹部疼痛伴呕吐10 d。现病史:患者10 d 前因暴饮暴食、贪凉饮冷后出现上腹疼痛，进食后加剧，随后出现呕吐，吐后疼痛暂缓，呕吐物始为食物残渣，后为黏液，疼痛不向其他部位放射，手足发凉，喜热恶冷，疼痛喜按，大便干结，舌苔厚微黄，脉沉迟。胃镜检查示:十二指肠球部溃疡，合并幽门痉挛及不全梗阻。既往有溃疡病史5 a。西医诊断:①肠梗阻;②十二指肠球部溃疡。中医诊断:腹痛，证属脾胃虚寒，饮食停滞。急则治标，治宜泻下除积导滞。处方:醋柴胡9 g，大黄12 g，生枳壳12 g，广陈皮9 g，淡黄芩9 g，姜半夏9 g，生白芍20 g，槟榔9 g，莱菔子15 g，甘草6 g。服上方2 剂，排便6 次，胃脘疼痛胀满均骤减，呕吐停止。继之改服健脾温中之黄芪建中汤加味，又服7 剂，症状完全消失，继巩固服药15 d 停药。

按 患者年轻男性，素体脾胃虚寒，夏日暴饮暴食、贪凉饮冷，更伤脾胃。脾胃虚寒，不能运化水谷，饮食停滞，郁而化热，不通则痛，发为腹痛，属虚实并见，本虚标实。此时，采取急则治标，先以大柴胡汤攻其食滞，选用柴胡、大黄、枳壳、陈皮、黄芩、姜半夏、白芍、槟榔、莱菔子等，食滞去而腹痛除。再以黄芪建中汤健脾温中以治根本，标本兼顾，故获佳效。

例2 患者，男，38 岁，2010 年2 月1 日初诊。主诉:外伤后胸痛1 周。患者1 周前外伤后出现多发性肋骨骨折，继之出现胸痛，胸闷，胸片提示:①多发性肋骨骨折;②胸腔积液。入院后每日需抽血性胸水300 mL，否则胸痛、胸闷难以忍受，伤处疼痛剧烈，拒不可按，痛处固定不移，舌质紫暗。西医诊断:①多发性肋骨骨折;②胸腔积液。中医诊断:肋骨骨折，证属瘀血内阻。治宜活血化瘀止痛。处方:醋柴胡12 g，天花粉9 g，全当归9 g，穿山甲6 g，桃仁泥9 g，草红花9 g，大黄9 g，生甘草6 g，广陈皮9 g，赤芍9 g，云茯苓12 g，全瓜蒌20 g。服药第2 天患者胸痛减轻，胸闷缓解，考虑内出血减少，未再胸穿;继服4 剂后，内出血完全停止，即停药。

按 患者疼痛由外因跌打损伤引起，伤处疼痛剧烈，拒不可按，痛处固定不移，观其舌质紫暗，内必有瘀血无疑，内出血不止，正所谓“瘀血不去，血不归经”之证，治宜活血化瘀止痛，活血即能止血，宗复元活血汤加减，双向调节，瘀血去则血归于经，疗效显著，调理收工。

［1］孙维斌.下法在临证中的意义及应用探析［J］.中医药学刊，2004，22(8):1556－1557.

［2］李刘坤.论吴鞠通温病下法运用原则与策略［J］.北京中医药大学学报，2009，32(11):729－731.

［3］陈敏.加味大柴胡汤治疗急性胰腺炎的临床观察［J］.临床医药实践:下半月刊，2009，18(9):2053－2054.

［4］吕建民.泻下法治疗肺部疾病［J］.新中医，2007，39(2):89－90.

［5］胡建芳，汪峰，尤劲松，等. 通腑法在中风急性期的应用［J］.辽宁中医杂志，2007，34(3):375－377.

［6］钟建，沈庆法. 慢性肾功能衰竭湿热证形成机制探讨［J］.中医杂志，2005，46(6):403－405.

［7］王辉，陈雪功，王闻娜.中医药防治慢性肾功能衰竭湿热证及其研究进展［J］. 亚太传统医药，2010，6(1):132－133.