李德珍主任医师运用麻黄经验

王抗战，李德珍，蒲成哲

(天水市中医医院，甘肃 天水741000)

李德珍主任医师是甘肃省中医药学会理事，甘肃中医药学会中医文化专业委员会副主任委员、副秘书长，天水市中医药学会常务理事，天水市名中医，中医内科主任医师。李老擅长肝病、消化内科疾病的中医药治疗，在《中医杂志》等国家级、省级期刊发表论文20 余篇，主持完成市级科研课题3 项，获天水市科技进步二等奖1 项。

麻黄辛苦温，首见于《神农本草经》，具有发汗、平喘、利水之功。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机。虽曰解表，实为开肺;虽曰散寒，实为泄邪;肺气郁窒，治节无权，即当借其轻扬，以开痹着。”张仲景《伤寒杂病论》中有20 余方均用本品，以之治疗伤寒、咳喘、水湿、历节、黄疸等疾病。李老临床运用麻黄多年，将其功能特点概括为“宣、散、通、兴”4 个字，认为虽然临床上麻黄被用作发汗峻药，但用之得当，配伍有法，治疗他病亦收效甚捷，现将临床用药体会总结如下。

1 应用范围

1.1 感 冒

麻黄具有发汗解表、宣肺散邪之功。风寒感冒，症见恶寒发热，头身疼痛，无汗，轻咳或不咳，咽痒，鼻塞、流涕、喷嚏，舌正，苔白或微黄，脉浮紧或数紧，常以荆防败毒去荆芥加麻黄组方，1 d 1 剂，3 剂后如汗出较多者，麻黄减至6 g，再服3 剂。流感患者体温较高者，可重用柴胡20～30 g。李老临床反复观察并经亲身体验，运用荆防败毒散或人参败毒散治疗感冒(流感)，加麻黄与否，疗效差异较大;加用麻黄能明显提高疗效，迅速改善恶寒发热、头身疼痛等全身中毒症状及鼻塞、流涕、咽痒等鼻咽部症状，且绝大多数患者服药后并无明显汗出等不良反应。风热感冒，症见发热恶寒，头身疼痛，无汗，鼻塞，流浊涕或清涕，咽痒咽痛，咽部红肿，轻咳，舌红或舌边尖稍红，苔薄白或黄，脉浮数。初期常在银翘散基础上加麻黄，亦能明显提高疗效，表解汗出后可去麻黄，随证施治。虚人感冒，症见胸脘痞闷，咳痰食少，乏力，常在参苏饮基础上，去苏叶加麻黄(以6 g 为宜)取效。治疗感冒总以解表泻邪为先，若不加辨证，随意辛凉或寒凉，令表邪郁闭，久久不解，病势缠绵，或身楚不已或低热不退，或胸闷久咳。

1.2 咳 喘

麻黄有宣肺散邪，止咳平喘之功。实证咳喘以宣肺散邪为第一要务;虚证咳喘亦不离止咳平喘。李老临床常以麻黄配瓜蒌为对药，治疗咳喘之证。《便易经验集》云:“要知栝蒌可寒可热，不寒不热，似补似泻，非补非泻。”两药配伍，辛润相济，宣降相须，寒温相宜。如寒邪犯肺所致咳喘，多配桔梗、杏仁、前胡、甘草;若外寒内饮，常配细辛、射干、干姜、半夏、五味子、炙甘草;肺热咳喘，常配石膏、黄芩、桑白皮、杏仁、芦根、鱼腥草、浙贝母、生甘草;外寒里热，采用麻杏甘石汤作为基础方加减;久咳不止，可配五味子、款冬花、紫菀、桃仁、罂粟壳、牡荆子、紫金牛。切忌一见咳嗽，便套用西医“消炎”概念，见“炎”用凉、见咳止咳，不知宣散，畏麻黄为虎狼，不用或少用，往往冰伏其邪，而致咳喘不止。

1.3 水 肿

急性肾小球肾炎初起眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，偏风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉滑数，常以麻黄连翘赤小豆汤加僵蚕、蝉蜕、白茅根、益母草、车前草治疗取效;偏风寒者，伴恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮紧，常以三拗汤合五苓散取效。两者麻黄可用至10～15 g，肿消后酌情减量。慢性左心衰竭者以肺淤血及心排血量降低为主要表现，症见呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、乏力或水肿，李老习用上海名中医陈苏生先生的风心保安汤，处方:蜜炙麻黄5 g，桂枝6 g，当归9 g，赤、白芍各9 g，丹参12 g，桃仁9 g，杏仁9 g，远志5 g，酸枣仁12 g，磁石30 g，茯苓12 g。方中麻黄宣肺活血，通郁利水。慢性右心衰者以体静脉淤血为主，症见腹胀、纳差、恶心、呕吐、水肿、肝大、呼吸困难，常用陈修园消水圣愈汤，该方系桂甘姜枣麻辛附子汤加知母而成。方中麻黄通心气、温心阳、破坚积，并有利尿作用;桂枝通阳利水;附子强心，细辛散陈寒;加知母育阴化气，遂成阴阳既济之功。

1.4 痹 证

《金匮要略·痉湿暍篇》麻黄加术汤、麻杏薏甘汤，《金匮要略·中风历节篇》桂枝芍药知母汤、乌头汤均有麻黄，开麻黄治疗风湿、历节、痹证之先河，后世《宣明方论》防风汤、《类证治裁》薏苡仁汤亦均用麻黄组方。风湿热痹证症见关节疼痛，局部灼热红肿，病及多个关节，伴发热、恶风、苔黄，脉数，常以麻杏薏甘汤、麻杏石甘汤为基础方，加僵蚕、地龙、忍冬藤、蚕砂、滑石等治疗，以麻黄宣痹通经。风寒湿痹症见关节、肌肉冷痛、麻木、重着，得温则舒，舌淡红，脉沉，常以乌头汤为基础方，加蜂房、地鳖虫、当归、淫羊藿等治疗，方中麻黄配附子(或制川乌)、黄芪，麻黄行表以开泄腠理、逐邪通络，附子温里以振奋阳气、鼓邪外达，黄芪补气走表固卫，三药通中寓补，逐邪不伤正，扶正不留邪，共奏温阳散通之效。加减:苔白腻，头身重者，加苍白术、炒薏苡仁;痹证迁延不愈，气血不足、肝肾亏虚者，加熟地黄、桑寄生、怀牛膝;寒热错杂者，宜桂枝芍药知母汤加减。

1.5 黄 疸

病毒性肝炎、胆汁淤积性肝炎，血清总胆红素、直接胆红素明显升高;身黄、目黄、尿黄、皮肤瘙痒，倦怠乏力，脘痞纳呆，甚者肝脾肿大。经用清热解毒、活血化瘀、运脾化湿等方法治疗，黄疸无消退或消退缓慢，总胆红素、直接胆红素居高不降者，可在辨证方药中加麻黄，以麻黄开腠理、畅玄府、逐湿浊，瘀毒从表而出，能明显提高退黄效果，缩短退黄时间。

1.6 阳痿、遗尿

清代名医尤怡称“麻黄开腠理、使阳气申泄”，李老以麻黄组方治疗感冒，部分性欲淡漠患者述服药后阳事较前增强，遂悟麻黄有通阳开窍、兴阳起痿之功，除肝经湿热遏注不泄，致宗筋痿而不举者外，凡下元不足、肾气亏虚之阳痿者，常在五子衍宗丸、二仙汤的基础上加麻黄、蜂房以提高疗效。若因肝气郁结，情怀不畅而致阳事不健者，常在逍遥丸、柴胡疏肝散基础加麻黄、石菖蒲、蜂房、蜈蚣治疗。小儿尿床、遗尿者，常以麻黄、蜂房、五味子、五倍子、白芥子各等分研末，茶水调敷神厥穴取效。

2 使用剂量及注意事项

麻黄使用剂量需因时、因地、因人、因证而异。古有“麻黄不过钱”之说，仅指散剂而言，李老体会外感时病，表实无汗用麻黄当以10～15 g 为宜，得汗减量或停用，若素体羸弱，表虚自汗，阴虚盗汗者，当忌而不用。《伤寒论》第38 条云:“太阳中风，脉浮紧，不汗出而烦燥者，大青龙汤主润之。若脉微弱，汗出恶风者不可与服，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”煎服法中又云:“取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风、烦燥、不得眠。”急性咳喘、水肿，无论有汗无汗，麻黄发汗作用的强弱可用石膏来调节，汗出而咳喘，石膏的用量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其宣肺平喘退肿的效果。石膏与麻黄的比例，临床亦当因人因证而异，慢性咳喘用麻黄，须较长时间使用者，一般以6 g 为宜，同时配伍瓜蒌、甘草可制约麻黄的表散之性。痹证、阳痿用麻黄，常与熟地黄、炙甘草相伍，麻黄用至10 g，较长时间服用，未见温燥发汗之弊。

3 病案举例

例1 患者，女，48 岁，2009 年11 月25 日初诊。主诉:恶寒发热，无汗，头痛、身痛3 d。患者3 d 前不慎受凉，次日晚感全身不适，继则恶寒，发热，体温38.5 ℃，无汗，头痛，身痛，鼻塞流涕，咽痒干咳，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。西医诊断:上呼吸道感染，中医诊断:感冒，证属风寒外袭肺卫。治宜解表宣散。处方:麻黄12 g，防风10 g，柴胡20 g，前胡10 g，桔梗10 g，生甘草9 g，羌活12 g，独活12 g，川芎15 g，枳壳15 g，僵蚕12 g，辛夷12 g，苍耳子12 g。3 剂，水煎，饭前口服。二诊:患者服药后夜间微似有汗，恶寒发热，头身疼痛基本消失，鼻塞、流涕明显减轻;原方麻黄减至6 g，柴胡减至15 g，再服3 剂而愈。

按 麻黄味辛发散，性温散寒，善于宣肺气，开腠理，透毛窍而发汗解表，尤宜风寒外郁，腠理密闭无汗之外感风寒表实证，本病例以麻黄为主药，其用量变化也是取效的关键。

例2 患者，男，40 岁，2010 年8 月11 日初诊。主诉:疲乏无力，纳差，皮肤发黄2 个月。患者于2003年发现乙型肝炎，1 个月前因巩膜、皮肤明显黄染，乏力呕恶住某医院肝病科，经抗病毒、保肝退黄、支持治疗3 周，病情缓解出院。出院时肝功能检查示:总胆红 素(TBiL)101 μmol/L，直 接 胆 红 素(DBiL)74.5 μmol/L，谷 氨 酰 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶(ALT)46 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)40 U/L。乙型肝炎病毒标志物检查示:HBsAg(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA＜1 000拷贝/mL。B 超检查示:肝脏弥漫性病变、脾脏轻度增厚、门静脉增宽(内径14 mm)。X 线片、心电图检查正常。于2010 年8 月11 日前来本院门诊就诊。症见:巩膜、皮肤黄染，疲乏无力，食欲不振，脘痞纳差，肝区不适，尿色深黄，大便稀1 d 1 次，舌苔白，脉沉缓。患者神清，精神差，慢性肝病面容，腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾胁下未及，移动性浊(－)，肝区轻叩痛，肠鸣音正常。肝功能检查示:TBiL 95.2 μmol/L、DBiL 84.8 μmol/L、ALT 46 U/L、AST 57 U/L。血小板52×109L－1。乙型肝炎病毒标志物、HBV-DNA、B 超检查与出院结果一致。西医诊断:慢性病毒性乙型肝炎。中医诊断:黄疸，证属湿热夹瘀、湿重于热。治宜清热利湿活血。处方:茵陈100 g，橘红10 g，杏仁10 g，郁金30 g，赤芍药30 g，丹参20 g，虎杖15 g，车前子20 g，白茅根20 g，黄芩10 g，藿香10 g，炒大黄10 g，草河车10 g，焦山楂20 g。10 剂，水煎服。复诊时诉乏力、纳差较前好转，大便1 d 3 次，质稀，黄疸无明显变化，舌脉同前。上方去草河车、山楂，加麻黄10 g，先后服药40余剂。2010 年10 月25 日复查肝功能示:TBiL 21.2 μmol/L、DBiL 15. 1 μmol/L、ALT 32 U/L、AST 32 U/L。继以益气健脾，活血化痰收功。2011 年2 月复诊，诸症未发，复查肝功能基本正常。

按 麻黄医者多用于风寒感冒、咳嗽气喘、风水水肿、痰核等，用于治疗黄疸者较少。本病例初期治疗以常规清热解毒、运脾化湿为主，效果不显，后加麻黄起到开腠理、湿毒从毛窍外散之用，并通调水道，下输膀胱，更助利湿退黄。